Preevid

En el banco de preguntas de Preevod hay  una pregunta sobre este mismo tema formulada en julio de 2007 (ver al final de la respuesta); en la que se muestran los resultados de cinco ensayos clínicos aleatorizados (ECA), realizados con pacientes hipertensos y en los que se comparan los efectos que sobre el control de la presión arterial (PA) tiene la administración del mismo fármaco por la mañana o por la noche. En todos los estudios se concluye que la toma vespertina mejora las cifras de la PA.

Se ha actualizado la búsqueda y se ha localizado un estudio prospectivo⁽¹⁾ y tres revisiones narrativas (RN)^(2-4), realizadas por un mismo grupo de investigadores; también se han identificado tres ensayos clínicos aleatorizados^(5-7), una revisión sistemática⁽⁸⁾ y otra RN⁽⁹⁾ que abordan el tema en cuestión. La mayoría de los documentos indican que la toma de la dosis de tratamiento antihipertensivo a la hora de acostarse mejora el control de las cifras de presión arterial, aunque no existe unanimidad de resultados entre todos los tipos de pacientes y todos los tipos de fármacos. No obstante, se considera necesaria más investigación para establecer una recomendación concluyente. No se han encontrado guías de práctica clínica (GPC) que hagan mención al papel de la cronoterapia en el manejo del paciente hipertenso.

• Un estudio prospectivo multicéntrico (Proyecto Hygia)⁽¹⁾ fue diseñado principalmente para extender el uso de la monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) en atención primaria como un requisito para el diagnóstico de hipertensión, la evaluación de la respuesta al tratamiento y la evaluación individualizada de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) y otros riesgos. Sus principales objetivos fueron:

(i) investigar el posible valor incremental de múltiples mediciones derivados de la MAPA como marcador de riesgo de morbilidad y mortalidad por ECV.

(ii) probar la hipótesis de que tomar la dosis diaria completa de ≥1 medicamentos convencionales para la hipertensión a la hora de acostarse, ejerce un mejor control ambulatorio de la PA, reducción del riesgo metabólico y renal que todos los medicamentos ingeridos  al despertar por la mañana.

Entre 2007 y 2015, los investigadores reclutaron a 18.078 personas [9.769 hombres / 8.309 mujeres; 59,1 ± 14,3 años de edad (media ± DE)], incluidas 15.764 personas con hipertensión. El seguimiento medio fue > 5 años. La evaluación inicial incluía  MAPA durante 48 horas, historial médico detallado y análisis de sangre y orina de laboratorio. El mismo procedimiento de evaluación se programó anualmente, o con mayor frecuencia cuando se requería un ajuste del tratamiento para un control ambulatorio adecuado de la PA. El  resultado primario fue la variable compuesta de muerte por ECV, infarto de miocardio, revascularización coronaria, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular isquémico y accidente cerebrovascular hemorrágico. El Comité de Eventos del Proyecto Hygia independiente evaluó periódicamente informes clínicos ciegos para determinar y certificar cada evento documentado.

La principal conclusión de este estudio fue que el riesgo cardiovascular está asociado con la elevación de la PA durante el sueño, con independencia de que la presión medida en consulta o cuando el paciente esté despierto sea normal o alta. Cuando se administra la medicación por la noche, en el momento de acostarse a descansar, en lugar de tomarla cuando el paciente se levanta, reduce las posibilidades de sufrir un accidente vascular, como un infarto, insuficiencia cardíaca o ICTUS,  en un 53%.

• Una RN⁽²⁾ indica que la ingestión de ≥1 medicamentos convencionales para la hipertensión a la hora de acostarse para lograr una atenuación eficiente de la PA, reduce mejor los eventos totales de ECV en un 61% y los eventos principales (muerte por ECV, infarto de miocardio, ictus isquémico y hemorrágico) en un 67%, en pacientes con enfermedad renal crónica, diabetes o hipertensión resistente, que tomar la terapia habitual por la mañana o al despertarse. Según los autores, los hallazgos indican una mayor importancia de la PA nocturna que la diurna o la PA ambulatoria al despertar, y consideran necesaria una nueva definición de hipertensión arterial real y nuevos enfoques para su diagnóstico y manejo.

• En otra RN⁽³⁾ que tiene como objetivo presentar los últimos hallazgos relacionados con la cronoterapia de la hipertensión a la hora de acostarse: la programación de los medicamentos convencionales para reducir la PA de acuerdo con los determinantes del ritmo circadiano, como un medio simple y rentable para regularizar las características del patrón de PA de 24 horas y reducir los riesgos de ECV, accidente cerebrovascular, renal, metabólico y otros. Esta revisión analiza ensayos que (1) implican una evaluación mediante MAPA del paciente durante 24 horas o más y (2) informan los efectos terapéuticos de diferentes tiempos de medicación tanto en la presión arterial sistólica (PAS) como en la diastólica (PAD) de los pacientes, con los tiempos del inicio y  conclusión de los tiempos en los que el paciente está despierto y dormido, en función del diario real o el monitoreo de la actividad de cada participante. Los autores recomiendan que se adopte la estrategia de tratamiento a la hora de acostarse para el tratamiento de las personas con hipertensión predominante durante sueño o con un patrón de PA no-dipper según lo evaluado por la MAPA a las 24 horas del día; esto incluye, pero no se limita a, los ancianos y aquellos diagnosticados de un aumento de la PA durante el sueño debido a diabetes, enfermedad renal crónica, apnea obstructiva del sueño, antecedentes de eventos de ECV, o resistencia a la farmacoterapia cuando se toma la medicación al despertar.

• La tercera RN de este mismo grupo investigador⁽⁴⁾ analiza las bases para la cronoterapia de la hipertensión como la mejor prevención  contra las enfermedades cardiovasculares (ECV); se concluye que estas bases son que:

  • la correlación entre la PA y los diversos riesgos es mayor para la MAPA que para las mediciones de la PA en la consulta.

  • la media de PA durante el sueño es mejor predictor del riesgo de ECV que la media de la PA en estado de alerta y de 24 horas  y la PA media en la consulta.

  • el control de la PA durante el sueño, tomando el tratamiento convencional por la noche versus la terapia habitual de tomarlo al despertar,  reduce mejor los eventos de ECV mayores y totales. La cronoterapia ofrece la prevención más rentable contra los resultados adversos de ECV en pacientes hipertensos renales, diabéticos y resistentes al tratamiento.

• Un ECA⁽⁵⁾ multicéntrico, de 16 semanas de duración, realizado en Japón, compara el efecto de la administración por la mañana y a la hora de acostarse de valsartán / amlodipino (80/5 mg) sobre la PA braquial nocturna y la PA central medida por la MAPA en pacientes con hipertensión. Los pacientes se sometieron a una MAPA de 24 horas en la asignación al azar. Se estudiaron veintitrés pacientes (edad media, 68,0 años). La diferencia en la PA sistólica braquial nocturna entre las administraciones de valsartán / amlodipino por la mañana y antes de acostarse fue de −3,2 mm Hg, y el intervalo de confianza bilateral del 95% varió de −6,8 a 0,4 mm Hg. La diferencia en la PA sistólica central nocturna fue de −4,0 mm Hg (intervalo de confianza del 95%, −7,6 a −0,4 mm Hg). El límite superior del intervalo de confianza del 95% estaba por debajo del margen de 3,0 mm Hg en la PA sistólica tanto por la mañana como en la noche, lo que confirma la no inferioridad de la administración matutina a la administración a la hora de acostarse de la terapia de combinación con valsartán / amlodipino.

• En el resumen de otro ECA⁽⁶⁾,  encontramos que se pretendía determinar la efectividad y seguridad de los diferentes regímenes de dosificación por la mañana o al acostarse de una terapia combinada que incluye azilsartán medoxomilo en pacientes con hipertensión esencial y síndrome metabólico (SM). El estudio incluyó a 60 pacientes con una media de edad de 59 años. Los pacientes se asignaron al azar en dos grupos: el grupo 1 (n = 30) recibió azilsartán medoxomil 40 mg / día y la indapamida retardada 1,5 mg / día por la mañana; el grupo 2 (n = 30): azilsartán medoxomoil 40 mg a la hora de acostarse e indapamida retardada 1,5 mg por la mañana.  Concluye  que  cuando la combinación de indapamida retard - azilsartan medoxomil se toma a la hora de acostarse produce un cambio positivo significativamente mayor en la mayoría de los parámetros de MAPA, especialmente en la noche.

• En el tercer ECA⁽⁷⁾ , doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo, se evaluó la eficacia de la administración nocturna de antihipertensivos en 85pacientes con apnea obstructiva del sueño (AOS) y  con hipertensión en estadio I / II. Los pacientes con AOS de moderada a grave e hipertensión recibieron 6 semanas de perindopril por la noche o por la mañana de forma aleatoria, con un placebo en el momento de tiempo opuesto. La terapia con un dispositivo de presión positiva continua (CPAP) se agregó posteriormente durante 8 semanas además de perindopril por la mañana o por la noche. En este estudio la PA durante el sueño se redujo significativamente tanto con la dosificación nocturna (-6,9 mm Hg) como con la dosificación por la mañana (-8,0 mm Hg), sin diferencia entre los momentos de dosificación (diferencia: 1,1 mm Hg, IC del 95%: -0,3 a 2,5). Se concluye que estos resultados no apoyan la administración vespertina de antihipertensivos, al menos con perindopril.

• La revisión sistemática, que incluye un metanálisis,⁽⁸⁾ investiga los efectos de la cronoterapia en la PA en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). Se analizaron tres ensayos controlados aleatorios que incluyeron 3.380 pacientes. Cuando se comparó la administración de tratamiento farmacológico vespertino con el régimen de dosificación matutino, la cronoterapia se asoció con una disminución relativa significativa del 3,55% de la PA sistólica (PAS) durante el sueño (diferencia de medias [DM]; IC del 95%: 0,22, 6,88). En el grupo de cronoterapia, se observó  una disminución significativa en la PAS nocturna (DM -3,79 mmHg; IC del 95%: -7,18, -0,41) y de la PA diastólica nocturna (DM -1,55 mmHg; IC del 95%: - 2,28, -0,82), pero hubo un pequeño aumento en la PAS durante el día en 1,19 mmHg (DM; IC del 95%: 0,06, 2,31). No se observaron diferencias significativas en la mortalidad por todas las causas y la mortalidad cardiovascular. Este metanálisis sugiere que la cronoterapia podría reducir la PA nocturna en pacientes hipertensos con ERC.

• Y la última RN⁽⁹⁾, que investiga cómo el ritmo circardiano del cuerpo afecta la variabilidad de la PA durante el día y la noche, establece que la hipertensión nocturna se define como un aumento de la PA > 120/70 mmHg en la noche, que es causado por el ritmo circadiano alterado y se asocia con eventos cardiovasculares y cerebrovasculares más altos, y mayor mortalidad en pacientes hipertensos. Los autores mencionan que la hipertensión nocturna y el patrón de PA en declive, solo pueden detectarse mediante un examen continuo de la PA durante 24 horas (o sea con la MAPA) y que la cronoterapia, se ha convertido en una estrategia para controlar a los pacientes hipertensos nocturnos: el tomar la medicación hipertensiva en la noche resulta en una disminución de la PA de acuerdo con el ritmo circadiano normal, mejorando así el control de la PA.

Por último comentar que se ha consultado el documento publicado en 2018 por la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA) sobre las guías ACC/AHA 2017 de hipertensión arterial⁽¹⁰⁾ , la GPC de NICE actualizada en 2017⁽¹¹⁾ y las recomendaciones del PAPPS 2018⁽¹²⁾ y  no se ha encontrado ninguna recomendación específica sobre la cronoterapia en el manejo de la hipertensión arterial.