Preevid

En una pregunta previa, formulada en 2012 al servicio Preevid: ¿Cuando reiniciar la anticoagulación en un paciente que ha presentado un ictus hemorrágico? (Ver enlace más abajo), comentábamos en el resumen inicial, basados en estudios descriptivos que: "ante un paciente en tratamiento con anticoagulantes que ha presentado un ictus hemorrágico, se recomienda valorar conjuntamente con el paciente la necesidad de continuar el tratamiento anticoagulante tras el ictus. Aunque la evidencia es escasa y de baja calidad, si la decisión fuera reiniciarlo, se recomienda hacerlo tras un período de suspensión que oscila entre 7 y 14 días".

En la  actualización de la búsqueda, tampoco hemos encontrado ensayos clínicos realizados que midan los efectos de reanudar o no el tratamiento anticoagulante en personas con fibrilación auricular y que han presentado una hemorragia intracerebral (HIC); pero hemos identificado dos revisiones sistemáticas ^(1,2), una de ensayos clínicos de inicio de anticoagulantes tras una HIC y otra de estudios descriptivos, un estudio de cohorte no incluido en la RS⁽³⁾ y las recomendaciones de una guía de práctica clínica⁽⁴⁾ y de los sumarios de evidencia^(5,6,7). En base a estudios descriptivos y de baja calidad, se indica valorar muy cuidadosamente la reanudación de anticoagulantes, debiendo hacerlo de manera individual contando si es posible con la opinión del paciente. El sumario de Uptodate⁽⁵⁾ mantiene ese período, de comenzar de nuevo con anticoagulantes, entre 7 a 14 días; mientras que el de BestPractice⁽⁷⁾ y la guía de práctica clínica⁽⁴⁾ recomiendan esperar unas 4  semanas en el caso de pacientes con fibrilación auricular, sin prótesis valvular cardíaca, que han presentado una HIC.

Una revisión sistemática de la Biblioteca Cochrane, actualizada en 2017, fue realizada con el objetivo de valorar la eficacia y el riesgo de introducir anticoagulantes, tras sufrir una HIC⁽¹⁾.

• Tan solo incluyó dos ensayos clínicos aleatorizados (ECA), con un total de 121 participantes . Ambos ECA fueron de anticoagulación parenteral a corto plazo y de forma precoz después de la HIC: uno analizó la heparina y la otra enoxaparina.
• La anticoagulación parenteral no causó una diferencia estadísticamente significativa en la letalidad (RR de 1,25; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,38 a 4,07 en un ECA con 46 participantes, pruebas de calidad baja), ni en la hemorragia intracerebral o hemorragia extracerebral importante (no se detectaron eventos en un ECA con 75 participantes, evidencia de baja calidad), crecimiento de la hemorragia intracraneal (RR 1,64, IC del 95%: 0,51 a 5,29 en dos ECA con 121 participantes, evidencia de baja calidad), trombosis venosa profunda (RR 0,99; IC del 95%: 0,49 a 1.96 en dos ECA con 121 participantes, evidencia de baja calidad, o eventos isquémicos mayores (RR 0,54; IC del 95%: 0,23 a 1,28 en dos ECA con 121 participantes, evidencia de baja calidad).
• Los autores concluyeron que no había pruebas suficientes, basada en ensayos clínicos, para apoyar o rechazar el uso de tratamiento antitrombótico después de la HIC. Los ensayos que comparen los fármacos antiplaquetarios o anticoagulantes de inicio versus  su evitación después de una HIC parecen justificados y son necesarios para poder tomar decisiones en la práctica clínica.

Otra revisión sistemática, con búsqueda hasta febrero de 2017⁽²⁾, fue realizada  para conocer la efectividad de reanudar los anticoagulantes tras una HIC. No identificaron ensayos clínicos, e incluyó 12 estudios de cohortes que evaluaron la reanudación del tratamiento con anticoagulantes orales en un total 3.431 pacientes que estaban en tratamiento con anticoagulantes orales en el momento de la HIC.

• El 33,2% (1.141 pacientes) reanudó el tratamiento anticoagulante durante el seguimiento. El 43,7% (1.500 pacientes) no reanudó el tratamiento anticoagulante. El 23% (790 pacientes) cambió a agentes antiplaquetarios. Los anticoagulantes orales fueron antagonistas de la vitamina K en todos los estudios y la duración media de la interrupción del anticoagulante osciló entre 2,5 y 124 días; El seguimiento osciló entre 12 y 55 meses.
• El 17,4% falleció tras la fase aguda de HIC o durante la hospitalización. Comparando la reanudación de anticoagulantes con el cambio a agentes antiplaquetarios, o con ningún tratamiento antitrombótico, la reanudación de los anticoagulantes se asociaron con un reducción del riesgo de eventos tromboembólicos (riesgo relativo [RR] de 0,31; IC del 95%: 0,23 a 0,42); sin que se observaran diferencias en la mortalidad o en la recurrencia de la HIC.
• La decisión de reanudar la terapia anticoagulante no pareció verse afectada por la localización de la HIC (lobular o profunda), aunque un estudio anterior concluyó que los pacientes con HIC lobular tenían un mayor riesgo de recurrencia HIC después de la reanudación de la anticoagulación.
• Los autores concluyeron que el momento óptimo para reanudar la terapia anticoagulante después de una HIC asociada a la anticoagulación era incierto.

Un estudio de cohorte, no incluido en la revisión sistemática, fue realizada en Suecia e incluyó 2.619 pacientes con fibrilación auricular y que sobrevivieron a una  primera ICH identificados en un registro poblacional⁽³⁾. El total de seguimiento fue de 5.759 personas-año .

• El tratamiento anticoagulante se asoció con un riesgo reducido de muerte vascular y accidente cerebrovascular no fatal en pacientes de alto riesgo, sin un riesgo significativamente mayor de hemorragia grave. El beneficio pareció ser mayor cuando el tratamiento comenzó 7 a 8 semanas después de la HIC. Para las mujeres de alto riesgo, el riesgo total de muerte vascular o recurrencia de accidente cerebrovascular en 3 años fue de 17,0% cuando se inició el tratamiento con anticoagulantes 8 semanas después de la HIC y 28,6% sin ningún tratamiento antitrombótico (intervalo de confianza del 95% para la diferencia, 1,4% -21,8% ). Para los hombres de alto riesgo, los riesgos correspondientes fueron 14,3% versus 23,6% (intervalo de confianza del 95% para la diferencia, 0,4% -18,2%).
• Los autores sugieren que el tratamiento anticoagulante podría iniciarse de 7 a 8 semanas después de la HIC en pacientes con fibrilación auricular, para optimizar el beneficio del tratamiento y minimizar el riesgo.

Una guía de práctica clínica, actualizada en 2015⁽⁴⁾, coincide en afirmar que el momento de reiniciar los anticoagulantes después de la ICH, si fuera necesario, es incierto y que no disponemos de ECA que puedan apoyar la toma de decisiones. Contamos con estudios descriptivos, pero los resultados están limitados por ser muestras relativamente pequeñas y con un seguimiento corto. La guía estableció, entre otras, las siguientes recomendaciones en pacientes que habían presentado una HIC estando en tratamiento con anticoagulantes:

• Evitar la anticoagulación a largo plazo con warfarina como tratamiento para la fibrilación auricular no valvular. Probablemente habría que evitarla especialmente tras una HIC lobular espontánea debido al riesgo más elevado de recurrencia que presentan las HIC lobulares (Clase IIa; Nivel de evidencia B)*.
• El momento óptimo para reanudar la anticoagulación oral, después de una HIC relacionada con anticoagulantes es incierto. Evitar la anticoagulación oral durante al menos 4 semanas, en pacientes sin válvulas cardíacas mecánicas, podría disminuir el riesgo de recurrencia de HIC (Clase IIb; Nivel de evidencia B)*.
• Si estuviera indicado, la monoterapia con aspirina probablemente puede ser reiniciada en los días posteriores a la HIC, aunque el tiempo óptimo en que comenzar también es incierto (Clase IIa; Nivel de evidencia B)*.
• La utilidad de dabigatran, rivaroxaban o apixaban en pacientes con fibrilación auricular que han presentado una HIC, para disminuir el riesgo de recurrencia es incierto (Clase IIb; Nivel de evidencia C)*.

*Ver clasificación de niveles de evidencia y grado de recomendaciones en el texto completo de la guía.

El sumario de evidencia de Uptodate⁽⁵⁾ señala que:

• El empleo de medicamentos antiplaquetarios o anticoagulantes a largo plazo en sobrevivientes de HIC requiere una evaluación individual muy cuidadosa de los riesgos y beneficios. Solo aquellos sobrevivientes de HIC con un riesgo excepcionalmente alto de eventos aterotrombóticos deben tratarse con fármacos antiplaquetarios, y solo aquellos con un riesgo muy alto de accidente cerebrovascular cardioembólico deben tratarse con anticoagulación.
• En pacientes con HIC reciente, no se conoce el momento óptimo para reiniciar el tratamiento antitrombótico. El riesgo de expansión y recurrencia de la HIC es mayor en los primeros días posteriores a la HIC. En la mayoría de los pacientes con una indicación de anticoagulación, pueden iniciarse de 7 a 14 días después de la HIC.

El sumario de Best Practice⁽⁷⁾ concluye igualmente que el momento óptimo para reiniciar la anticoagulación no está claro y que es  razonable esperar al menos 4 semanas, especialmente en pacientes sin válvulas cardíacas mecánicas.