En base a guías de práctica clínica (GPC)(1-5) sobre el manejo agudo del paciente que ha sufrido una accidente cerebrovascular (ACV), no se recomienda la utilización sistemática de anticoagulación profiláctica. Esta estaría indicada en pacientes con alto riesgo de trombosis venosa profunda/embolismo pulmonar. En el caso de que la anticoagulación fuese precisa las guías consideran de elección la utilización de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) (entre ellas enoxaparina) frente al uso de heparina no fraccionada (HNF) (heparina sódica o cálcica). Está última se utilizaría en caso de contraindicación de las HBPM o en el supuesto de que no se disponga de este tratamiento.
Reproducimos a continuación la información que aporta una de las guías más actualizadas(1) que resume de forma adecuada en contenido del resto de guías, y la de una guía realizada en nuestro ámbito sobre la prevención de la enfermedad tromboembólica(6):
La actualización de 2010 de la GPC canadiense que revisa la atención al paciente con ACV(1) establece que en todos los pacientes con ictus debe ser evaluado el riesgo de desarrollar tromboembolismo venoso (trombosis venosa profunda y embolia pulmonar) considerando que entre los pacientes con riesgo elevado se incluirían aquellos con incapacidad para mover una o ambas extremidades inferiores y los que no son capaces de movilizarse de manera independiente, y los pacientes con historia previa de enfermedad tromboembólica venosa, con deshidratación y con enfermedades concomitantes como la patología maligna (la guía de NICE(3) consideraba además de alto riesgo a los pacientes con hábito tabáquico actual o reciente). La recomendaciones que contempla la guía para la profilaxis del tromboembolismo venoso en los pacientes con ACV:
- Se debe recomendar la movilización precoz y una adecuada hidratación a todos los pacientes con ACV agudo para ayudar a prevenir el tromboembolismo venoso [Nivel de evidencia C]. (Ver niveles de evidencia en el texto completo de la guía)
- En los pacientes con riesgo alto de tromboembolismo venoso se debe iniciar de forma inmediata profilaxis [Nivel de evidencia A] con HBPM o con HNF en caso de contraindicación (por ejemplo, en insuficiencia renal).
- No hay pruebas suficientes sobre la seguridad y eficacia de la profilaxis anticoagulante de la trombosis venosa profunda después de una hemorragia intracerebral [Nivel de evidencia C].
La GPC PRETEMED sobre prevención de enfermedad tromboembólica(6) recomienda profilaxis con HBPM en pacientes con AVC agudo isquémico con déficit motor en miembros inferiores y bajo riesgo de hemorragia intracraneal. Además, se sugiere, por consenso de otras GPC, profilaxis con HBPM a partir del tercer día en pacientes con AVC agudo hemorrágico con déficit motor en miembros inferiores tras excluir aneurismas o malformación arterio-venosa. En esta guía se comenta además que, aunque la eficacia y tasa de complicaciones hemorrágicas de ambos tipos de heparinas es similar, la disminución del peso molecular de las HBPM tiene consecuencias directas sobre su actividad biológica y farmacocinética, características que determinan las principales ventajas clínicas de las HBPM frente a la HNF: pueden administrarse por vía subcutánea una o dos veces al día y su efecto terapéutico es más predecible, lo que permite ajustar la dosis sin necesidad de realizar controles de coagulación.
Comentamos además los resultados de un ensayo clínico aleatorizado publicado en 2007(7) y referenciado en dos de las GPC revisadas(1,4), que tenía como objetivo comparar la eficacia y seguridad de la enoxaparina frente a la HNF, para la profilaxis del tromboembolismo venoso en pacientes con ACV agudo y limitación para la movilidad. Este estudio muestra como enoxaparina redujo el riesgo de tromboembolismo venoso en un 43% en comparación con la HNF (68 [10%] vs 121 [18%]; riesgo relativo = 0,57, intervalo de confianza del 95% = 0,44-0,76, p = 0,0001; diferencia de -7,9%, -11,6 a -4,2) con una tasa de sangrado similar con enoxaparina (69 [8%]) que con HNF (71 [8%], p = 0,83). Con los datos obtenidos, los autores concluyen que enoxaparina es preferible a la HNF en pacientes con ACV agudo que precisan anticoagulación.
