Según los documentos consultados, el momento de la reintroducción del tratamiento anticoagulante en un paciente con un hematoma intramedular postraumático depende del balance del riesgo hemorrágico/tromboembólico del paciente, siendo recomendable tomar esta decisión en consenso con los especialistas implicados, el paciente y sus cuidadores, sin que se haya encontrado en dichos documentos una recomendación clara en cuanto a cuál es el momento más idóneo.
El sumario de evidencia (SE) de Dynamed sobre la reversión de la anticoagulación(1) explica que para reiniciar la anticoagulación en un paciente que ha presentado un sangrado mientras recibía el tratamiento anticoagulante, el primer paso es determinar la necesidad de continuar dicho tratamiento. En caso de que esté indicado continuarlo deberá entonces valorarse el riesgo de sangrado frente al beneficio de la anticoagulación, debiendo controlarse los factores que contribuyeron al sangrado (si es posible). Según este sumario, aunque no se dispone de suficiente evidencia para recomendar el momento óptimo de reinicio de la anticoagulación, parece razonable que se haga entre las 2 semanas y los 90 días tras el sangrado, dependiendo del riesgo específico del paciente; pudiendo reiniciarse antes si se identifica y controla la fuente del sangrado.
Uptodate aborda el reinicio de la anticoagulación en dos de sus SE(2,3) y, en concordancia con la información de Dynamed, nos aporta que:
- es importante valorar el lugar y motivo del sangrado, de manera que, por ejemplo, un sangrado provocado por una causa reversible que es poco probable que se repita (como un trauma) favorecería el reinicio de la anticoagulación(2);
- el reinicio de la anticoagulación debería retrasarse hasta que se minimice el riesgo de sangrado, pudiendo posponerse en determinados pacientes con un riesgo muy alto de hemorragia recurrente(3);
- y, aparte de valorar el riesgo/beneficio, deberían tenerse en cuenta las preferencias del paciente(3).
El documento de consenso de 2010 del "American College of Cardiology" sobre el manejo del sangrado en los pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales(4) considera que la determinación del riesgo-beneficio para el reinicio de la anticoagulación en un paciente con sangrado debería realizarse mediante un abordaje multidisciplinar con la implicación de distintos especialistas y en consenso con los pacientes y cuidadores. La guía menciona que, aunque se dispone de varias herramientas validadas para establecer el riesgo de sangrado, ninguna de ellas ha estudiado la situación concreta de un sangrado reciente o activo.
Según este documento:
- En general, un alto riesgo trombótico favorece un reinicio precoz de la anticoagulación si se ha controlado el sangrado y el paciente está estable, debiendo realizarse una monitorización estrecha del enfermo.
- Un sangrado intramedular se considera “sangrado de lugar crítico”, por ello, ante un paciente en el que se deba mantener la anticoagulación, se sugiere retrasar su reintroducción.
- En estos sangrados de lugar crítico, deben ser los especialistas implicados los que determinen si ha pasado un tiempo suficiente para reiniciar la anticoagulación.
Por último, los autores de una revisión sistemática, publicada en 2010, sobre el manejo de la anticoagulación en un paciente de alto riesgo trombótico con un sangrado del sistema nervioso central(5), con un total de 492 pacientes (procedentes de 63 casos y series de casos) en el que 7,7% presentaron una complicación hemorrágica y 6,1% una complicación trombótica, deducen que podría ser prudente, en muchos de estos pacientes, reiniciar la anticoagulación a los 3 días del evento hemorrágico. Esta revisión encontró que:
- Las complicaciones hemorrágicas fueron más frecuentes antes de las 72 horas del sangrado y las tromboembólicas después.
- Los pacientes que reiniciaron la anticoagulación después de las 72 horas del sangrado tuvieron más probabilidad de tener complicaciones tromboembólicas (P = 0,006); los que la reiniciaron antes de las 72 horas tuvieron más probabilidad de tener complicaciones hemorrágicas (P = 0,0727).
- Se asociaron con el riesgo de re-hemorragia: menor edad, hemorragia de causa traumática, hematoma subdural, fallo en revertir la anticoagulación.
- Las complicaciones tromboembólicas fueron más frecuentes en: pacientes jóvenes, hemorragia espinal, hemorragias múltiples, hemorragia de etiología no traumática, reinicio de la anticoagulación a baja intensidad.
- No se describieron re-hemorragias en los 31 pacientes que habían sufrido una hemorragia espinal.
- Este estudio sugiere que los pacientes con hematomas espinales relacionados con la anticoagulación parecen tener un menor riesgo de re-hemorragia, pero mayor riesgo tromboembólico (derivado de la parálisis). Sin embargo apunta que este bajo riesgo de re-hemorragia pudiera ser un artefacto debido a la dificultad de detectar esta complicación en un paciente con parálisis severa.
