Tras la revisión de la documentación seleccionada se considera que la valoración del progreso de la segunda etapa del trabajo de parto en una mujer con una cesárea previa se debe hacer siguiendo los mismos criterios o estándares (ver más abajo) que en una mujer sin cicatriz uterina.
En base a la información que aporta la guía de práctica clínica (GPC) publicada en Guiasalud en 2009(1), la segunda etapa del parto o periodo expulsivo “es aquella que transcurre entre el momento en que se alcanza la dilatación completa y el momento en que se produce la expulsión fetal. A su vez se subdivide en dos fases:
- Periodo expulsivo pasivo: dilatación completa del cuello, antes o en ausencia de contracciones involuntarias de expulsivo.
- Periodo expulsivo activo cuando:
- el feto es visible, o
- existen contracciones de expulsivo en presencia de dilatación completa, o
- pujos maternos en presencia de dilatación completa con ausencia de contracciones de expulsivo".
En esta guía se considera una duración normal de la segunda etapa del parto hasta 4 horas para nulíparas con anestesia epidural, hasta 3 horas en nulíparas sin anestesia y multíparas con anestesia y hasta un máximo de 2 horas en multíparas sin anestesia epidural. Y no se hace mención a la necesidad de adoptar un criterio diferente en cuanto a la duración de esta etapa del parto si la mujer previamente ha tenido un parto por cesárea.
En GPCs más recientes(2,3) y un sumario de evidencia actualizado en 2018(4) se mantienen estos criterios en cuanto a la duración de la segunda etapa del parto; en estos documentos tampoco se establecen diferencias en el caso de que la mujer haya tenido una cesárea previa.
Se encuentra mención a la duración de la segunda etapa del parto en el contexto de una mujer en la que se intenta un parto vaginal tras haber tenido una cesárea, en dos GPCs australianas(5,6):
- En la más reciente de las GPC, de 2015(5), se indica en cuanto al manejo de la segunda etapa del parto que se reevalúe y consulte a un obstetra si la duración excede:
- de 1 hora durante el descenso pasivo, y/o
- de 1 hora durante la etapa activa, en la mujer que previamente no ha pasado por esta etapa (no ha tenido un parto vaginal previo), o de 30 minutos durante la etapa activa en la mujer que previamente tuvo un parto tras una segunda etapa de trabajo de parto activo.
- En la otra GPC(6) se plantea de forma similar:
- Permitir hasta 1 hora de descenso pasivo en esta segunda etapa.
- Permitir a las mujeres sin parto vaginal previo 1 hora de empuje activo.
- Permitir a las mujeres con un parto vaginal previo 30 minutos de empuje activo.
[Entendemos que ambas guías se refieren a mujeres no sometidas a anestesia epidural (aunque este punto no se menciona en el texto).]
Otras GPCs sobre el parto vaginal tras cesárea(7-10) no aportan información sobre la duración a tener en cuenta para diagnosticar una segunda etapa del parto prolongada.
La búsqueda en las bases de datos de estudios ha identificado un reciente estudio de cohortes(11) que se plantea determinar las probabilidades de parto vaginal en función de la duración de la segunda etapa del parto, junto con los riesgos maternos y neonatales, en mujeres que se someten a trabajo de parto después de una cesárea (sin otro parto vaginal previo). En este estudio se definió segunda etapa del parto prolongada cuando la duración de esta etapa era ≥ 3 horas.
- De las 4.579 mujeres con un parto por cesárea previo que alcanzaron la segunda etapa del trabajo de parto, 4.147 (90,6%) mujeres dieron a luz por vía vaginal. A medida que aumentó la duración de la segunda etapa, las tasas de partos vaginales exitosas disminuyeron: 97,3% si la duración fue de menos de 1 hora (IC 95% 96,6%-97,9%); 91,5% en una duración de entre 1 hora y 2 horas (IC 95% 89.8-93.1%); 78,5% en duración de entre 2 y 3 horas (IC 95% 74,5%-82,1%); 62,3% con duración de entre 3 y 4 horas (IC 95% 55,2%-69,1%); y 45,6% cuando la duración del trabajo de parto fue de 4 o más horas (IC 95% 37,7%-53,7%). El riesgo de todos los resultados maternos adversos evaluados (corioamnionitis, atonía, endometritis, histerectomía, rotura uterina o dehiscencia y necesidad de transfusión de glóbulos rojos) aumentó con la duración de la segunda etapa del parto. Específicamente, para el riesgo de rotura uterina o dehiscencia el aumento fue: de 0,7% ante una duración menos de 1 hora; a 1,4% en duraciones de 1-2 horas; 1,5% si la duración fue de 2-3 horas; y 3,1% cuando la duración de 3 horas o mayor (p < 0,001 para el riesgo diferencial en la segunda etapa). El riesgo de resultados neonatales (pH del cordón umbilical inferior a 7,10, puntuación de Apgar menor que 6 a los 5 minutos, ingreso en la Unidad de cuidados intensivos neonatales y necesidad de soporte ventilatorio) no difirió significativamente al aumentar la duración de la segunda etapa parto.
- De forma global en esta cohorte de mujeres, se evidenció un segunda etapa del parto prolongada (≥ 3 horas) en el 7,8% de los casos (359/4.579 mujeres).
- Los autores concluían que aunque muchas mujeres con una segunda etapa del parto prolongada (más de 3 horas) lograrán un parto vaginal exitoso, estos pacientes pueden estar en mayor riesgo de resultados maternos adversos y deberían tener una monitorización cercana de la frecuencia cardíaca fetal, los signos vitales maternos y los síntomas sugestivos de ruptura uterina o dehiscencia.
Los autores del sumario de evidencia de Uptodate(12) sobre el parto después de una cesárea, respecto a la evaluación del progreso del parto, señalan que evalúan dicho progreso con los mismos estándares que en mujeres sin cicatriz uterina y añaden que aunque los clínicos generalmente tienen un umbral más bajo para diagnosticar el fracaso en el progreso en el caso de mujeres sometidas a un intento de parto vaginal tras cesárea que en mujeres sin cicatriz uterina, la evidencia disponible sugiere que el progreso del parto es similar en ambos grupos.
- En el apartado concreto del manejo de la segunda etapa del parte hacen referencia al estudio de cohortes mencionado(11) destacando el dato de que el 7,8% de la mujeres tuvo una duración de esta segunda etapa superior a las 3 horas. Consideran que, aunque los datos que proporciona están sujetos a las limitaciones de los estudios observacionales, sugieren que la toma de decisiones con respecto al manejo de la segunda etapa no necesita ser modificada en las mujeres sometidas a un ensayo de parto vaginal tras cesárea. Sin embargo, añaden que debería haber un umbral bajo para el parto asistido con instrumentación si los signos o síntomas vitales maternos o si la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal sugiere una rotura uterina.
