No hemos identificado ensayos clínicos amplios en los que se evalúen diferentes opciones de fármacos en la profilaxis del síndrome de deprivación alcohólica (SDA) en personas en riesgo, que precisan ingreso hospitalario. En base a revisiones sistemáticas, fundamentalmente de tratamiento del SDA, sumarios de evidencia y guías de práctica clínica, el tratamiento farmacológico de elección en la prevención del SDA sería el empleo de benzodiacepinas (diacepam o clordiazepóxido), debiendo monitorizar su empleo y adaptar la dosis, en función de la sintomatología que presente el paciente durante la hospitalización.
De las diversas revisiones sistemáticas localizadas(1-7) se puede concluir que las benzodiacepinas han mostrado buenos resultados en comparación con placebo y parecen ser superiores a otros fármacos; aunque las limitaciones de muchos de los estudios, no permite establecer recomendaciones clínicas firmes.
- Destacamos la revisión sistemática de la Biblioteca Cochrane sobre el empleo de las benzodiacepinas en pacientes con SDA(3).
- La revisión, publicada en 2011, incluyó sesenta y cuatro estudios con 4.309 participantes.
- Las benzodiazepinas, comparadas con placebo, mostraron un mejor resultado en las crisis convulsivas [3 estudios, 324 pacientes, riesgo relativo de 0,16 (IC al 95% de 0,04 a 0,69)],sin que hubiera diferencias estadísticamente significativas en los otros resultados considerados. En la comparación de las benzodiazepinas con otros fármacos, hubo una tendencia a favor de las benzodiazepinas en el control de las crisis convulsivas y del delirio, el efecto secundario grave potencialmente mortal, los abandonos, los abandonos debidos a los efectos secundarios y la puntuación global de la evaluación realizada por los pacientes. Se observó una tendencia a favor del grupo control en las puntuaciones de la "Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale" (CIWA-Ar) a las 48 horas y al final del tratamiento.
- En la comparación entre diferentes benzodiazepinas, los resultados nunca alcanzaron significación estadística, pero el clordiazepóxido mostró mejores resultados.
- Los autores de la revisión concluyeron que las benzodiazepinas mostraron un beneficio protector contra los síntomas de abstinencia del alcohol, en particular las crisis convulsivas, comparadas con placebo; y un beneficio potencialmente protector en muchos resultados comparadas con otros fármacos. Sin embargo, no se pudieron establecer conclusiones definitivas acerca de la efectividad y la seguridad de las benzodiazepinas debido a la heterogeneidad de las intervenciones y de la evaluación de los resultados de los ensayos.
Los sumarios de evidencia(8-10) y guías de práctica clínica revisadas(11-12) coinciden en recomendar benzodiacepinas para prevenir el SDA en los pacientes en riesgo y que tengan que ingresar en un hospital.
- El sumario de Uptodate(8) señala que los pacientes con antecedentes de convulsiones, delirium tremens o consumo excesivo y prolongado de alcohol, que son mínimamente sintomáticos o asintomáticos y que ingresan en el hospital por otros motivos, se pueden tratar profilácticamente con benzodiacepinas (recomiendan clordiazepóxido oral). Para la profilaxis, administran de 25 a 100 mg de clordiazepóxido cada seis horas durante un día, seguidos de 25 a 50 mg cada seis horas durante dos días adicionales.La monitorización es similar a la de los pacientes con síndrome de abstinencia activo. Se debe volver a evaluar a los pacientes con frecuencia y se deben administrar dosis adicionales de clorodiazepóxido de 25 a 50 mg cada hora si se logra una puntuación de 8 o mayor en el CIWA-Ar. Los factores de riesgo para el delirium tremens incluyen, entre otros: antecedentes de consumo prolongado de alcohol, historial previo de delirium tremens y edad superior a 30 años.
- El sumario de Dynamed plus(9) recomienda que se considere el tratamiento profiláctico en pacientes hospitalizados por razones distintas a la abstinencia alcohólica (y no presentan síntomas de abstinencia) y que tienen historial de convulsiones por abstinencia o de delirium tremens prolongado. Afirma que el tratamiento profiláctico típico de pacientes hospitalizados con riesgo de abstinencia consiste en clordiazepóxido 50-100 mg cada 6 horas durante 1 día, reduciendo a 25-50 mg cada 6 horas durante 2 días adicionales, con evaluaciones frecuentes, y cambiando al régimen de tratamiento típico si aparecen síntomas de abstinencia.
- En el sumario de BestPractice(10) se resume que el reconocimiento precoz del síndrome de abstinencia alcohólica y la rápida administración de benzodiazepinas son necesarios para prevenir la abstinencia alcohólica grave, incluido el delirium tremens. La optimización de la atención de apoyo, la reposición de electrolitos y la administración, si precisa, de vitaminas/ nutrientes también es esencial para disminuir el riesgo de complicaciones relacionadas con el alcohol durante la hospitalización.
En la guía de práctica clínica del tratamiento del SDA, incluida en el catálogo de Guíasalud, aunque actualizada en el 2011(11) , en relación a la profilaxis recomienda que:
- Ningún fármaco ha demostrado superioridad respecto a las benzodiacepinas en el tratamiento del SDA (Recomendación grado B)*.
- Pautadas de forma precoz previenen el desarrollo de crisis epilépticas y de delirium tremens (Recomendación grado A)*.
- Dentro de las benzodiacepinas, todas parecen controlar de forma similar los síntomas y los signos de la abstinencia (Recomendación grado A)*.
- Las benzodiacepinas de acción prolongada previenen mejor la aparición de crisis epilépticas y proporcionan un curso clínico de abstinencia sin altibajos (Recomendación grado B)*.
- La escala CIWA-Ar es el mejor método para valorar la gravedad de los síntomas de la abstinencia y la necesidad de medicación sedante (Recomendación grado A)*.
- En pacientes con antecedentes de convulsiones ó síndrome de abstinencia alcohólica grave, es aconsejable administrar tratamiento sedante profiláctico tras una interrupción del consumo de alcohol (ej. ingreso hospitalario), según el programa de dosis fija: ej. diacepam 10 mg cada 6 horas oral, 4 dosis, seguido de 5 mg/6 h, 8 dosis.
*Ver recomendaciones en el texto completo de la guía.
Una guía de práctica clínica inglesa, actualizada en 2012(12), en relación a la profilaxis del SDA señala que:
- No todos los pacientes que ingresan en un hospital con abstinencia alcohólica aguda necesitarán farmacoterapia.
- Cuando los pacientes necesiten medicamentos, las benzodiazepinas son una buena opción, siendo el clordiazepóxido y el diazepam, los más utilizados.
- La farmacoterapia se debe administrar en relación a los síntomas que presenten, con la dosis adaptada a los requisitos de cada paciente. Para individualizar el tratamiento, se deben tener en cuenta varios factores, que incluyen: la gravedad de la dependencia, la gravedad del episodio de abstinencia y las comorbilidades del paciente.
