Tras la revisión de la documentación seleccionada no se puede establecer una recomendación en cuanto a la indicación de hierro intravenoso (IV) durante el periodo preoperatorio en pacientes mayores que ha sufrido una fractura de cadera (cirugía no electiva): los datos de estudios observacionales sugieren un potencial efecto beneficioso (por ejemplos en la disminución de la estancia hospitalaria y de los pacientes que precisan de una transfusión sanguínea postoperatoria) pero el único ensayo clínico aleatorio (ECA) publicado(1) no encuentra diferencias en la morbimortalidad, el número de transfusiones o en la duración de la estancia hospitalaria; en consecuencia se considera necesaria más investigación de calidad para clarificar si adopatar esta intervención terapéutica supone un beneficio para el paciente.
No se han identificado guías de práctica clínica (GPC) o sumarios de evidencia sobre el abordaje del paciente con una fractura de cadera en los que se haga mención al manejo de una potencial anemia en el preoperatorio con hierro IV.
En una GPC británica sobre la identificación y el manejo de la anemia preoperatoria(2) no se aborda la situación clínica del paciente intervenido por fractura de cadera; en general recomienda, que:
- El tratamiento con hierro IV estaría indicado cuando los pacientes son intolerantes o no responden al hierro oral. (Grado de recomendación 1B)*.
- El hierro IV estaría indicado en casos de deficiencia funcional de hierro o cuando el intervalo entre la detección de la anemia y la cirugía se pronostica como corto. (Grado de recomendación 2B)*.
- Cuando el tiempo hasta la cirugía es corto serían apropiados los agentes que permiten el tratamiento con una dosis única. (Grado de recomendación 2C)*.
En una revisión sistemática de 2015(3) se evalúa el efecto de las intervenciones para aumentar las concentraciones de hemoglobina (Hb) en personas mayores que han sufrido una fractura de cadera. Respecto a la intervención con hierro IV se analizan los datos de 4 estudios (todos realizados en España) de los cuales tres son estudios observacionales y uno es un ECA(1). Se comenta en los resultados que los estudios observacionales no encontraron una asociación entre la administración de hierro IV en el preoperatorio y la mortalidad (en el hospital o a los 30 días) y que el ECA no informó ningún efecto del hierro IV en la mortalidad a los 30 días (riesgo relativo [RR] 1,08; intervalo de confianza [IC] 0,48-2,42). El ECA no encontró un efecto del hierro IV en la proporción de pacientes transfundidos (RR 0,79; IC 95% 0,55-1,13) aunque al analizar de forma conjunta los datos del ECA y los datos de los estudios observacionales se observó una asociación del hierro IV con una reducción de la tasa de transfusión sanguínea (RR 0,66; IC 95% 0,48-0,89). El ECA tampoco informó de un efecto del hierro IV sobre la duración de la estancia hospitalaria y la adición de los datos observacionales sugirió que el hierro IV se asoció con una estancia hospitalaria media de entre 1,5 días más y 3,5 días menos que los pacientes quien no recibieron hierro. En el análisis combinado de los 4 estudios no se encontró una asociación entre las complicaciones infecciosas y la administración de hierro IV (RR 0,82; IC 95% 0,49-1,36).
Se ha identificado además un estudio de cohortes(4) en el que se analiza el efecto de la administración de hierro IV perioperatorio en las tasas de infección nosocomial postoperatoria o de transfusiones de sangre alogénicas, en la mortalidad a los 30 días o en la duración de la estancia hospitalaria en 2.547 pacientes (mayores de 80 años) sometidos a artroplastia de cadera (1.361 tras una fractura de cadera). Las formulaciones de hierro IV evaluadas en el análisis fueron sacarosa de hierro, en dosis de 100 a 200 mg hasta tres veces perioperatoriamente (ya sea 2-5 días preoperatoriamente y/o 2-3 días postoperatoriamente) y carboximaltosa de hierro, 600 mg en la primera mañana postoperatoria. Se administró una única dosis preoperatoria de eritropoyetina (40,000 UI) a los pacientes que presentaban un nivel de Hb preoperatorio de menos de 13 g/dL. En los pacientes con fractura de cadera, el uso de hierro IV perioperatorio, en comparación con el tratamiento estándar, redujo las tasas de transfusión (32,4% frente a 48,8%, p = 0,001) y de infección postoperatoria nosocomial (10,7% frente a 26,9%, p = 0,001) y redujo la mortalidad a los 30 días (4,8% frente a 9,4 %; p = 0,003) y la longitud de la estancia hospitalaria (11,9 días versus 13,4 días; p = 0,001). Se concluía que, aun teniendo en cuenta las limitaciones de los estudios observacionales, los resultados sugieren que la administración perioperatoria a muy corto plazo de hierro IV, con o sin eritropoyetina, en pacientes sometidos a cirugía mayor ortopédica de miembro inferior se asocia con una reducción de la tasa de transfusión y a una menor duración de la estancia hospitalaria, sin aumentar las tasas de morbilidad o mortalidad postoperatoria.
En otro estudio de cohortes prospectivo(5), también realizado en nuestro contexto sanitario, se analizaron los factores predictivos de la estancia hospitalaria, la mortalidad y la recuperación funcional después de la cirugía por fractura de cadera en pacientes de edad avanzada en una muestra de 130 pacientes mayores de 75 años ingresados por fractura de cadera osteoporótica. Siguiendo el protocolo recibieron tratamiento con ferroterapia IV los pacientes con Hb inferior a 11 g/dl (400 mg de Fe sacarosa y 30.000 UI de eritropoyetina en forma de dosis única en el ingreso), con transfusión sanguinea los pacientes que tenían una Hb inferior a 8,5 g/dl. Se describe que recibió tratamiento con ferroterapia IV y eritropoyetina (FE/EPO) el 70% de los pacientes (de los cuales el 39% recibió además una transfusión y el 31% sólo recibió FE/EPO) y que este tratamiento se relacionó con mejor capacidad de deambulación a medio plazo (para evaluar la capacidad de deambulación se utilizó la escala de Holden [FAC] a los 3-6 meses). Además, el grupo de pacientes que recibió transfusión y ferroterapia IV tuvo una recuperación funcional mejor que los que recibieron solo transfusión. Los pacientes que presentaron una mejor evolución a los 3 y 6 meses (FAC y capacidad de autocuidado) fueron los que no precisaron tratamiento por anemia en el ingreso, aunque con una Hb al alta inferior. En base a los hallazgos, entre las conclusiones del estudio se comenta que “los pacientes que no precisan tratamiento para la anemia por mantener la Hb superior a 11 g/dl en el ingreso tienen una evolución funcional que no parece inferior a los que recibieron ferroterapia o transfusión. De ello se concluye que la indicación universal de hierro IV en el ingreso no parece adecuada, y este debe pautado en función del nivel de Hb en el perioperatorio, si bien es cierto que es constante el componente de ferropenia en este proceso”.
Por último, comentar que en enero de 2018 se publicó el protocolo de un ECA(6) diseñado con el objetivo de intentar proporcionar evidencia sobre el impacto de la administración IV de hierro en la recuperación funcional de pacientes ancianos que han sufrido un fractura de cadera. Se determinará además si la terapia con hierro afecta negativamente la incidencia del delirio postoperatorio y se informará sobre la seguridad del hierro IV en pacientes ancianos con insuficiencia cardíaca, así como sobre el impacto en la necesidad de transfusión de sangre alogénica. Comentan los autores en la metodología que los días 1, 3 y 5 desde el ingreso, el grupo de intervención recibirá 200 mg de Venofer® (sacarosa de hierro) diluida en 100 ml de solución salina, y el grupo de control de 100 ml de solución salina también en los días 1, 3 y 5. Los pacientes serán de nuevo evaluados a los 3, 6 y 12 meses.
También se ha identificado la publicación del protocolo de una revisión sistemática(7) que se propone evaluar la eficacia y seguridad de la administración IV de hierro a pacientes anémicos sometidos a cirugía mayor para reducir la necesidad de transfusión y la morbilidad y mortalidad perioperatorias.
*Ver en el texto completo de la guía.
