Tras la revisión realizada, y en base a que no se han encontrado informes/series de casos de pacientes con insuficiencia hepática/enfermedad hepática en los que se evalúe el uso, en dosis terapéuticas, de suplementos de hierro oral o parenteral, no se puede establecer una conclusión firme respecto a la seguridad de estos productos (fundamentalmente los de utilización parenteral) en pacientes con hepatopatía.
En todo caso se considera que la decisión de tratar se deberá realizar de forma individualizada, en base a la situación clínica del pacientes y tras evaluar con este los beneficios del tratamiento frente a los potenciales daños.
Se han revisado las fichas técnicas que publica la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios sobre diferentes formulaciones de hierro oral y parenteral comercializados en España.
En el caso de los compuestos para administración oral, encontramos en las fichas técnicas del hierro proteinsuccinilato(1) que estaría contraindicado en caso de pancreatitis y cirrosis hepática debida a hemocromatosis; en la ficha técnica del sulfato ferroso(2) se indica como contraindicación la pancreatitis crónica y la cirrosis hepática.
En cuanto a las formulaciones para administración parenteral se identifican la cirrosis hepática y las hepatitis descompensadas como contraindicación en las fichas técnicas del hierro(III) isomaltósido(3) y del complejo hidróxido de hierro (III) dextrano(4); en las fichas de las formulaciones de carboximaltosa de hierro(5) y de hierro sacarosa(6) se indica, entre las precauciones a tener en cuenta, que “En pacientes con insuficiencia hepática, sólo se deberá administrar hierro parenteral después de valorar detenidamente los riesgos y los beneficios. Se deberá evitar la administración de hierro parenteral en pacientes con disfunción hepática en los que la sobrecarga férrica es un factor precipitante, en particular Porfiria Cutánea Tardía (PCT). Se recomienda monitorizar cuidadosamente el estado de hierro a fin de evitar una sobrecarga férrica. “
La revisión de la información farmacoterapéutica sobre las preparaciones de hierro oral y parenteral que ofrece Uptodate, se encuentra en la del hierro dextrano(7) que se debería utilizar con extrema precaución en pacientes con insuficiencia hepática grave. En el resto de los documentos consultados no se encuentra información al respecto.
En los sumarios de evidencia de Uptodate sobre el daño hepático inducido por fármacos(8) y sobre el mecanismo del daño hepático debido a los fármacos(9) se menciona que el sulfato de hierro se asocia a hepatotoxicidad cuando se administra a altas dosis.
Por su parte, en el sumario de evidencia de Uptodate sobre el manejo del paciente con cirrosis(10), se incluye información sobre los fármacos a evitar o que precisan ajuste de dosis y entre los principios activos enumerados no se incluye el hierro, oral o parenteral. Tampoco se menciona el hierro en una serie de revisiones narrativas(11-15) que abordan el uso de fármacos en pacientes con enfermedad hepática.
La revisión bibliográfica realizada en las bases de datos de estudios Medline y Embase identifica dos ensayos clínicos en los que se evalúa la seguridad de la administración en dosis terapéuticas de hierro en pacientes con hepatopatía, concretamente en pacientes con hepatitis por virus C (HVC):
En uno de los ensayos(16), los suplementos diarios de micronutrientes y hierro mejoraron la anemia y la deficiencia de hierro entre mujeres usuarias de drogas inyectables con HVC sin aumentar el ARN del VC (o el ARN del VIH plasmático en los casos de mujeres con infección por VIH concomitante). Además, los suplementos diarios de micronutrientes y hierro no tuvieron un efecto aparente sobre las enzimas hepáticas.
En el otro ensayo(17), la administración intravenosa de hierro sacarosa en pacientes con HVC sometidos a hemodiálisis mejoró los niveles de ferritina y de hemoglobina y disminuyó las dosis de rh-EPO de forma similar a lo que ocurrió en los pacientes sin HVC. Sin embargo, se detectó una elevación significativa en los niveles de alanina y aspartato aminotransferasa en los pacientes con HVC.
Por último comentar que en una base de datos del “National Institutes of Health” americano (LiverTox) se ofrece información sobre medicamentos, hierbas medicinales y suplementos dietéticos que se han asociado con daño hepático. Respecto al hierro comenta que:
- Cuando se toma a la dosis diaria recomendada habitual o en dosis terapéutica para tratar la deficiencia, el hierro tiene pocos o ningún efecto adverso en el hígado.
- Las dosis típicas terapéuticas de hierro oral no se han asociado de manera convincente a elevaciones de las enzimas séricas durante el tratamiento o a lesión hepática idiosincrásica aguda clínicamente aparente.
