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Para dar respuesta a la pregunta nos centramos en la evaluación del potencial beneficio asociado a  realizar un shunt portocava temporal (SPCT) durante el trasplante hepático (TH) ortotópico: TH de hígado completo en el cual el hígado trasplantado se posiciona en la posición anatómica original⁽¹⁾.

Tras la revisión de los documentos seleccionados se considera que la realización de un SPCT durante un TH puede mejorar determinados parámetros clínicos intra y postoperatorios pero dado que los datos proceden fundamentalmente de estudios de diseño observacional no pueden establecerse conclusiones firmes en cuanto a su recomendación. Todos los documentos comentan la necesidad de investigación de calidad (ensayos clínico controlados y aleatorizados [ECAs]) que confirmen estos potenciales efectos beneficiosos.

La búsqueda en las bases de datos Medline y Embase y en Google académico reporta un meta-análisis⁽²⁾ y una revisión sistemática⁽³⁾ que tienen el objetivo de evaluar el impacto de un SPCT en los resultados de un TH:

En el meta-análisis⁽²⁾, publicado en 2016, los autores se plantean analizar el impacto de SPCT  intraoperatorio en el grado de lesión hepática, disfunción primaria, la duración de la cirugía, la necesidad de transfusión de productos sanguíneos, la función renal y la duración de la estancia hospitalaria en pacientes adultos que se someten a un TH con preservación de la vena cava inferior (VCI). De entre los trabajos identificados se seleccionaron 6 estudios para ser incluidos en el meta-análisis. Todos los estudios se realizaron en Europa, excepto uno realizado en EE. UU., y se publicaron de 1999 a 2012. Uno de los estudios era un ECA⁽⁴⁾; los otros 5 eran estudios observacionales retrospectivos. La edad media de los pacientes incluidos se situó entre los 46 y los 58 años, y el tamaño muestral  varió de 65 a 448 pacientes.

Al analizar el efecto combinado del SPCT en las variables de resultado se encontró que:

• No hubo una reducción significativa en los valores de ALT (alanino aminotransferasa; tercer día post-operatorio) asociada al uso de SPCT (diferencia de medias [DM]: -192,84; intervalo de confianza [IC] del 95%: -801,97 a 416,29; p = 0,53).

• Los valores de AST (aspartato aminotransferasa; séptimo día post-operatorio) fueron significativamente menores (DM: - 25,96; IC del 95%: 50,90; - 1,03; p = 0,04) en el grupo de SPCT.

• La probabilidad de disfunción primaria se redujo en el grupo de SPCT; sin embargo, no se alcanzó la significación estadística (odds ratio [OR] 0,32; IC del 95%: 0,09; 1,16; p = 0,08).

• No hubo diferencias estadísticamente significativas en la duración de la intervención quirúrgica (DM: - 40,77; IC del 95%: 83,48, 1,94; p = 0,06) al comparar el grupo con SPCT o sin SPCT.

• Los datos sugieren un menor requerimiento de transfusión de hematíes (DM estandarizada: - 0,30; IC del 95%: 0,56, 0,03; p = 0,03) durante la cirugía con SPCT; sin embargo, la realización de un SPCT no tuvo efecto en el requerimiento de transfusión de plasma fresco congelado durante la cirugía (DM estandarizada: 0,09, IC 95% - 0,71, 0,88; p = 0,83).

• Hubo una significativa reducción de los valores de creatinin a(DM estandarizada: - 0,29, IC 95% - 0,53, 0,04; p = 0,02), en el tercer día post-operatorio, en el grupo con SPCT.

• No hubo diferencias estadísticamente significativa en la duración de la estancia hospitalaria al comparar el grupo con SPCT o sin SPCT (DM: - 2,18; IC del 95%: 5,60; 1,24; p = 0,21).

Los autores comentan que este metanálisis no puede proporcionar conclusiones firmes sobre el uso de un SPCT debido principalmente al diseño observacional y retrospectivo de la mayoría de los estudios incluidos; y que aunque se podría especular que los pacientes con una falta de colaterales adecuados (por ejemplo en el caso de pacientes con insuficiencia hepática aguda) se beneficiarían más de un shunt no se ha encontrado evidencia que respalde esta hipótesis y no es posible plantear una recomendación sobre las indicaciones que deberían tratarse preferiblemente con un SPCT (por ejemplo, enfermedades hepáticas crónicas frente a enfermedades agudas).

No obstante, y a pesar de estas limitaciones, consideran que la aplicación de un SPCT parece ejercer efectos beneficiosos en el TH con preservación de VCI, aunque estos datos deberían confirmarse en un ECA prospectivo.

En la revisión sistemática⁽³⁾, de publicación previa, se incluyeron 8 estudios con un total de 2.073 pacientes adultos en los que se analizó el efecto de la realización de un SPCT durante el TH. En este estudio se observó una tendencia hacia un tiempo quirúrgico más corto, menos necesidad de  transfusión de productos sanguíneos y el mantenimiento de las presiones arteriales medias más altas durante el pinzamiento de la vena porta en pacientes con un SPCT. Se concluía que la evidencia disponible, aunque escasa y de calidad limitada, respaldaba el uso de un SPCT en pacientes sometidos a un TH pero añadiendo que era  necesario un ECA  prospectivo para corroborar estos hallazgos y determinar el tipo de pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse de un SPCT.

De publicación posterior al meta-análisis referenciado⁽²⁾ se han localizado dos estudios de cohortes retrospectivos^(5,6) en los que se describen los resultados clínicos asociados a la realización de un SPCT, frente a no realizarlo, en pacientes adultos sometidos a un TH:

1. En el estudio más reciente⁽⁵⁾, publicado en octubre de 2017, los 189 pacientes adultos sometidos a un TH en un hospital alemán entre 2004 y 2011 fueron estratificados en base a si se había realizado un SPCT o no y en base al tipo de profilaxis antibiótica recibida (de 2004 a 2007, la profilaxis antibiótica estándar fue la administración intraoperatoria de 1 g de meropenem; desde 2008, se administró adicionalmente 1 g de vancomicina): SPCT y meropenem: n = 17; SPCT y meropenem más vancomicina: n = 64; sin SPCT: n = 108.

En cuanto a los parámetros clínicos evaluados:

• No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los tres subgrupos con respecto a la transfusión de concentrados de hematíes, el uso de norepinefrina o en el flujo de sangre (ml/min) de la arteria hepática o de la vena porta.
• La duración de la cirugía fue significativamente más corta en el grupo sin SPCT en comparación con el grupo de SPCT y meropenem; además, el tiempo total de la cirugía (301 min) no se correlacionó con la incidencia de infecciones postoperatorias (p = 0,11).
• La comparación de todos los subgrupos no reveló diferencias estadísticamente significativas con respecto a la estancia en la Unidad de cuidados intensivos (UCI).
• Al analizar la función renal y hepática en el postoperatorio (al séptimo día): la comparación de los tres subgrupos no reveló diferencias estadísticamente significativas en los valores de de creatinina, bilirrubina, AST, y ALT o en la tasa de diálisis.
• En cuanto a la tasa de infecciones postoperatorias:
  • SPCT versus no SPCT: el análisis general no mostró diferencias estadísticamente significativas con respecto a la tasa de infección general (OR: 1,06; p = 0,85), o las infecciones por patógenos específicos del intestino (OR: 1,87; p = 0,16), por patógenos gram-positivos (G+) (OR: 1,06; p = 0,88) o  por patógenos gram-negativos (G-) (OR: 0,88; p = 0,85), dentro de la primera semana postoperatoria
  • SPCT y meropenem versus no SPCT: no fueron evidentes diferencias estadísticamente significativas con respecto a la tasa de infección general (OR: 2,11; p = 0,15) y las infecciones por G- (OR: 0,45; p = 0,32). Los pacientes que fueron asignados al grupo SPCT y meropenem mostraron significativamente más infecciones por patógenos específicos del intestino que los pacientes trasplantados sin SPCT (OR: 4,08; p = 0,02). Además, se encontró más infecciones por patógenos G+ en el grupo de SPCT y meropenem (OR: 2,59; p = 0,07).
  • SPCT y meropenem más vancomicina versus no SPCT: no se encontraron diferencias estadísticamente significativas con respecto a la tasa de infección general (OR: 1,52, p = 020) o de infecciones por G+ (OR: 077; p = 051), G- (OR: 113; p = 0.85) o por patógenos específicos del intestino (OR: 1,40; p = 0,50).
  • SPCT y meropenem mas vancomicina versus SPCT y meropenem: no hubo diferencias estadísticamente significativas  en la tasa general de infección (OR: 0,72, p = 0,55) o de infección por patógenos G- (OR: 2,60; p = 0,29). En el grupo de SPCT y meropenem mas vancomicina se observó una reducción significativa de la incidencia de infecciones por patógenos G+ (OR: 0,30; p = 0,03) y una incidencia reducida de infecciones por patógenos específicos del intestino (OR: 0,34; p = 0,09).
• Y en relación a la tasa de supervivencia a los 120 días: el análisis general (SPCT versus no SPCT) no reveló diferencias estadísticamente significativas; sin embargo, se observó una tendencia hacia una mayor supervivencia en el grupo de SPCT (hazard ratio [HR]: 0,48; p = 0,07). Al comparar el grupo de SPCT y meropenem más vancomicina y el grupo sin SPCT la supervivencia mejoró en el primer grupo (HR: 0,30; p = 0,02). No se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo SPCT y meropenem y el grupo sin SPCT (HR: 1,18; p = 0,76). Además, la supervivencia a los 120 días fue significativamente mejor en el grupo SPCT y meropenem más vancomicina que en comparación con el grupo SPCT y meropenem (HR: 0,25; p = 0,04). No fueron detectadas diferencias estadísticamente significativas en las causas de la muerte entre los grupos (p = 0,43).

Los autores concluían que la supervivencia de los pacientes sometidos a un TH puede mejorar mediante el uso de un SPCT cuando los patógenos específicos del intestino están cubiertos por la profilaxis antibiótica intraoperatoria.

2. En el segundo estudio de cohortes⁽⁶⁾ se comparó el efecto de la realización de un SPCT intraoperatorio en 686 pacientes con TH (en 343 pacientes se realizó un SPCT y en 343 pacientes no se llevó a cabo este procedimiento).

• Al analizar el impacto del SPCT en los parámetros intraoperatorios predeterminados se obtuvo que:
  • El tiempo de isquemia fría fue similar en los 2 grupos, aunque la duración del procedimiento fue significativamente mayor en el grupo SPCT en comparación con el grupo sin SPCT (388,5 minutos versus 362 minutos; P = 0,03) así como la duración sin hígado (120 minutos versus 102 minutos; P = 0,001).
  • La mediana del número de transfusiones intraoperatorias fue significativamente menor en el grupo SPCT versus el grupo sin SPCT con respecto a los concentrados de hematíes (5 [rango, 0-36] versus 6 [rango, 0-40]; P = 0,02) y a las unidades de plasma fresco congelado (5 [rango, 0-37] versus 6 [rango, 0 -40]; P = 0,02). Hubo también más pacientes en el grupo SPCT que no requirieron transfusión de concentrados de glóbulos rojos (20,1% versus 12,8%; P = 0,01) o de plasma fresco congelado (21,% versus 14,6%; P = 0,04).
• En cuanto a su impacto en el curso postoperatorio destacamos que:
  • No hubo diferencias significativas entre los 2 grupos con respecto a los valores de AST  (P = 0,20) o ALT (P = 0,38).
  • La incidencia de complicaciones biliares fue significativamente menor en el grupo SPCT en comparación con el grupo sin SPCT (4,7% versus 10,2%, respectivamente; P = 0,006).
  • No hubo diferencia entre los grupos con respecto a la incidencia de complicaciones arteriales (10,8% versus 11,1%, respectivamente; P > 0,99), en la tasa de disfunción primaria (21,9% versus 23,0%; P = 0,80) o en la función renal representada por los valores postoperatorios de CKD-EPI (P = 0,29). También fueron similares entre ambos grupos la incidencia de la tasa de complicaciones postoperatorias graves (24,2% versus 28,%, respectivamente, P = 0,41), la estancia en la UCI (4 [rango, 1-73] versus 4 [rango, 1-76] días, P = 0,15) y la estancia hospitalaria (20 [rango, 1-232] versus 20 [rango, 1-102] días, P = 0,49).
• Respecto al análisis de supervivencia:
  • La tasa de supervivencia del injerto a los 3 meses mejoró significativamente en el grupo SPCT en comparación con el grupo sin SPCT (94,2% versus 88,6%; P = 0,01).
  • En cuanto a la supervivencia general del injerto, no hubo diferencias significativas (P = 0,21) entre los 2 grupos. Sin embargo, el análisis de subgrupos reveló que la realización de un SPCT mejoró significativamente la supervivencia global del injerto de donantes de edad avanzada (edad > 70 años) (p = 0,02).

En base a estos datos los autores abogaban por la recomendación del SPCT aunque destacaban la necesidad de ECAs que confirmasen su potencial efecto beneficioso.

La guía de práctica clínica de la “European Association for the Study of the Liver” sobre el trasplante hepático⁽¹⁾ no hace recomendaciones en relación a la indicación de un SPCT pero en el esquema gráfico que incorpora la guía sobre el trasplante de hígado con técnica piggy-back (ver abajo*) se incluye el SPCTl. Comentar que la recomendación que hace la guía en cuanto a la técnica quirúrgica es que “La conservación de la VCI mediante la técnica piggy-back se debe hacer en el TH siempre que sea posible. Además, el uso de esta técnica se asocia con mayor estabilidad hemodinámica durante la intervención” (recomendación con nivel de evidencia II-3: basada en series de casos y/o experimentos no controlados)

*Durante la técnica piggy-back, que requiere la integridad de la VCI nativa, se realiza la anastomosis de la VCI suprahepática del donante a la unión de las tres venas hepáticas del receptor, así como la reconstrucción de la vena porta, la arteria hepática y el árbol biliar, mediante la anastomosis ducto-a-ducto de los árboles biliares del donante y del receptor.