Tras la revisión de una guía de práctica clínica (GPC) y 2 sumarios de evidencia concluimos, respecto al manejo de un paciente en el que se diagnostica una candididasis esofágica (CE), que:
- Se han descrito casos de CE en sujetos inmunocompetentes aunque su incidencia parece ser muy baja, en relación a la incidencia en pacientes con algún tipo de inmunosupresión.
- En los casos sintomáticos(ver abajo¤) se recomienda tratamiento antifúngico sistémico. El fármaco de elección es fluconazol. Deberá emplearse por vía oral o intravenosa según la gravedad del cuadro y la tolerancia oral del paciente.
- No se ha encontrado GPC o protocolos de actuación que hagan recomendaciones sobre el seguimiento endoscópico en los pacientes en los que se ha diagnosticado una CE. La información que aportan los estudios observacionales consultados tampoco permite establecer conclusiones sobre esta cuestión.
En la actualización de 2016 de la GPC de la “Infectious Diseases Society of America“(1) se recomienda* en cuanto al tratamiento de la CE que:
- Siempre se requiere terapia antifúngica sistémica (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad).
- Concretamente se recomienda fluconazol oral, 200-400 mg (3-6 mg/kg) al día, durante 14-21 días (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad).
- Para pacientes que no pueden tolerar la terapia oral se recomienda, fluconazol intravenoso, 400 mg (6 mg/kg) al día, o una equinocandina (micafungina, 150 mg diarios; caspofungina, dosis de carga de 70 mg, luego 50 mg diarios; o anidulafungina, 200 mg por día) (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad).
- Una alternativa, menos preferida, para pacientes que no toleran la terapia oral es la anfotericina B desoxicolato, 0,3-0,7 mg/kg al día (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).
- Considerar el paso a terapia oral con fluconazol 200-400 mg (3-6 mg/kg) diarios una vez que el paciente pueda tolerar la ingesta oral (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).
- Para los casos de enfermedad refractaria a fluconazol, se recomienda una solución de itraconazol, 200 mg diarios, o voriconazol, 200 mg (3 mg/kg) dos veces al día ya sea intravenosa u oral, durante 14-21 días (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad).
- Las alternativas para la enfermedad refractaria al fluconazol incluyen una equinocandina (micafungina: 150 mg diarios; caspofungina: dosis de carga de 70 mg, luego 50 mg diarios; o anidulafungina: 200 mg diarios) durante 14-21 días, O desoxicolato de AmB, 0,3- 0,7 mg / kg al día, durante 21 días (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad).
- La suspensión de posaconazol, 400 mg dos veces al día, o en forma de tabletas de liberación prolongada, 300 mg una vez al día, podría considerarse en pacientes con enfermedad refractaria a fluconazol (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
- En pacientes con esofagitis recurrente, se recomienda la terapia supresiva crónica con fluconazol, 100-200 mg 3 veces por semana (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad).
El sumario de evidencia de Uptodate(2) plantea como enfoque terapéutico general que:
- La esofagitis por Candida requiere terapia antifúngica sistémica (grado de recomendación 1A: recomendación fuerte; aplicable a la mayoría de los pacientes en la mayoría de las circunstancias sin reservas); nunca deberían ser administrados agentes locales.
- En pacientes inmunodeprimidos es apropiado realizar un curso empírico de terapia antifúngica con síntomas de odinofagia o disfagia; la endoscopia se puede realizar si los síntomas no mejoran después de aproximadamente 72 horas.
- La duración general del tratamiento es de 14 a 21 días.
- La terapia intravenosa puede ser necesaria inicialmente en pacientes con enfermedad grave que no pueden tomar terapia oral.
- El tratamiento de la CE puede incluir azoles, equinocandinas o anfotericina B:
- Se recomienda fluconazol (dosis de carga de 400 mg seguida de 200 a 400 mg al día durante 14 a 21 días) para el tratamiento de la CE debido a su excelente eficacia, facilidad de administración y bajo costo (grado de recomendación 1A).
- Para pacientes con CE documentada que es refractaria al fluconazol después de una semana de tratamiento, recomendamos voriconazol o posaconazol en pacientes ambulatorios (grado de recomendación 1B: recomendación fuerte; aplicable a la mayoría de los pacientes). La suspensión oral de itraconazol también es efectiva, pero causa más náuseas.
- En pacientes en quienes es necesaria la terapia intravenosa, se sugiere el uso de una equinocandina, en lugar de anfotericina B (grado de recomendación 2B: recomendación débil; enfoques alternativos pueden ser mejores para algunos pacientes en algunas circunstancias).
El sumario de evidencia de Dynamed Plus(3) describe las recomendaciones de la GPC comentada(1).
En ninguno de estos tres documentos se hace mención al seguimiento de los pacientes.
En un estudio de casos-control de pacientes sanos con CE (281 casos)(4), destinado a evaluar la prevalencia y sus factores de riesgo, incluye un análisis retrospectivo y describe el curso clínico de los pacientes con CE. En este estudio la prevalencia de la CE fue del 0,32% (281/88.125). En cuanto a la evolución, señala que se recetó un agente antifúngico en 139 casos (49,5%). Se recetaron fluconazol, nistatina o itraconazol en 99/139 (71,2%), 31/139 (22,3%) y 9/139 (6,5%) pacientes, respectivamente. Se llevó a cabo una esofagogastroduodenoscopia (EGD) de seguimiento (en el control de salud anual) en 83 casos (83/281, 29,5%) y se encontró persistencia de la candidiasis en 20 casos (20/83, 24,1%). En 12 casos la candidiasis persistió a pesar del uso previo de agentes antifúngicos. En la población estudiada no hubo complicaciones severas de la CE, como hemorragia esofágica, perforación o diseminación sistémica.
Destacamos también de este estudio que al describir las características clínicas de los 281 pacientes con CE se comenta que en 38 casos (13,5%) el paciente manifestó dispepsia; más de la mitad de los pacientes con CE estaban asintomáticos (58%, 163/281) y solo el 11,7% (33/281) manifestó síntomas clásicos de esofagitis infecciosa, como disfagia u odinofagia.
Respecto al caso clínico concreto que se plantea en la cuestión, nos falta información sobre el contexto clínico de la paciente a la que hace referencia la pregunta: sobre las circunstancias que motivaron la realización de la endoscopia digestiva en una paciente joven con dispepsia sin aparentes signos de alarmas, sobre si la CE fue un hallazgo incidental o fue la causa de los síntomas de la paciente o sobre si la paciente presentaba algún factor de riesgo para el desarrollo de una CE. En relación a este aspecto comentar que se han identificado en la literatura informes de casos(5-8) en los que se describen casos de pacientes sanos, no inmunodeprimidos, que desarrollan una CE tras tratamiento con omeprazol (inhibidor de la bomba de protones [IBP] habitualmente utilizado de forma empírica en pacientes con dispepsia funcional) y que plantean la hipótesis de una posible relación entre el consumo de un IBP y la CE.
Destacar que entre estos estudios se encuentra el informe de un caso(4) de una mujer joven, sin antecedentes patológicos relevantes que tras tratamiento durante 8 semanas con omeprazol por una dispepsia funcional (20 mg/día durante 4 semanas, y a dosis plenas durante otras 4 semanas), desarrolló disfagia orofaríngea mecánica que motivó la realización de una endoscopia digestiva alta que evidenció la presencia de un exudado esofágico en los 2/3 proximales; se tomaron muestras de las lesiones mediante cepillado para estudio anatomopatológico y cultivo, que confirmaron el diagnóstico: esofagitis candidiásica. Ante el diagnóstico de CE, se completó el estudio de sus posibles causas y entidades asociadas mediante anamnesis, exploración física, analítica completa (incluida serología) y radiografías de tórax y abdomen. Los resultados de todas las pruebas complementarias resultaron negativos y tras completar el estudio, el único factor de riesgo encontrado fue el tratamiento con IBP.
Un estudio de casos-control(9) (250 pacientes, sin infección por VIH, con diagnóstico de CE y 500 pacientes control sin CE) encuentra en el análisis univariado de los factores de riesgo potenciales para la esofagitis por Candida que se relacionaron con la CE la terapia de supresión del ácido gástrico (odds ratio [OR] 6,13; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 3,64–10,33), la malignidad (OR 19,52; IC 95%: 6,84–55,68), la diabetes mellitus (DM) (OR 2,61; IC 95%: 1,71–3,99) y el tratamiento previo con esteroides (OR 17,03; IC 95%: 3,88–74,66). El análisis multivariado también mostró que el tratamiento con IBP (OR 5,11; IC 95% 2,92-8,93,), el cáncer (OR 18,68; IC 95% 6,37-54,75), la DM (OR 2,67; IC 95% 1,70-4,21) y el uso previo de esteroides (OR 6,74; IC 95% 1,37-33,05) se asociaron con la presencia de CE. Similar información encontramos en otro estudio de casos-control de publicación previa(10): en el análisis multivariado la presencia de cáncer (OR 5,50; IC 95%, 1,94-15,56) y el tratamiento con antibióticos (OR 11,97; IC 95% 3,82-37,45), esteroides (OR 35,52; IC 95%, 3,90- 324,01) u omeprazol (OR 18,23; IC 95% 4,67-71,03) se asociaron con CE.
Sin embargo, en otro estudio de casos-control anidado en una cohorte (80.219 pacientes que se sometieron endoscopia entre 2002 y 2014)(11), se evaluaron los riesgos para CE en 6.011 pacientes de los cuales 211 presentaban una CE. Entre los 5.581 pacientes sin infección por VIH (163 casos y 5.418 controles), los factores de riesgo para CE identificados fueron el aumento de la edad (OR ajustada 1,02; IC 95% 1,01 – 1,03), y el uso de corticosteroides (OR ajustada 5,80; IC 95% 3,90 – 8,63); no se encontró una asociación con el uso de IBP (OR ajustado 1,16; IC 95% 0,82 – 1,65).
¤ Dos estudios observacionales retrospectivos encuentran que el hallazgo incidental de una CE en pacientes inmunocompetentes que no manifiestan síntomas (CE asintomática) podría no precisar tratamiento antifúngico pues tras seguimiento endoscópico se han encontrado casos de remisión espontánea y tasas de enfermedad persistente similares entre los pacientes tratados y no tratados.
* Ver grados de recomendación y niveles de evidencia en el texto completo de la guía.
