Tras la revisión de la documentación seleccionada concluimos que el procedimiento a seguir en el proceso diagnóstico/terapéutico de un paciente con dispepsia a de ser individualizado tras valorar aspectos como la edad del paciente, los síntomas que presenta, sus antecedentes familiares y la prevalencia regional de Helicobacter pylori (H. pylori) (teniendo en cuenta que la prevalencia estimada de infección por H. Pylori en adultos en Europa occidental es del 30-50%(1)).
El sumario de evidencia de Uptodate sobre el enfoque del paciente con dispepsia(2) plantea que la extensión de la evaluación diagnóstica de un paciente con dispepsia se basa en la presencia o ausencia de características de alarma (ver abajo*), la edad del paciente y la prevalencia local de la infección por H. pylori y del cáncer gástrico.
1. Los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y dispepsia inducida por fármacos anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs) deberían ser tratados con un ensayo empírico de un inhibidor de la bomba de protones (IBP) durante ocho semanas y los AINE deberían suspenderse. Se debería continuar el proceso de evaluación si estos pacientes siguen teniendo síntomas después de ocho semanas de terapia con IBP o antes si tienen características de alarma*.
2. En pacientes con dispepsia sin ERGE o AINEs se propone:
- Si el paciente presenta características de alarma* o edad ≥ 55 años: se debería realizar una endoscopia superior para la evaluación de una dispepsia de inicio reciente en pacientes con datos de alarma o en aquellos de edad ≥ 55 años. La endoscopia superior proporciona un estándar de oro para establecer una causa específica en pacientes con dolor abdominal superior. Durante la prueba se deberían obtener biopsias del estómago para descartar H. pylori y aquellos pacientes en los que se confirme H. pylori deberían recibir tratamiento de erradicación además del tratamiento basado en el diagnóstico subyacente. Si la endoscopia superior es normal, los pacientes con síntomas de alarma o síntomas persistentes de dispepsia deberían someterse a una evaluación adicional para excluir otras etiologías. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con endoscopia alta normal y pruebas de laboratorio sin alteraciones tienen dispepsia funcional.
- Si se trata de un paciente sin características de alarma* y edad < 55 años: las dos estrategias de manejo principales en estos pacientes son testar y tratar al H. pylori y proporcionar terapia antisecretora empírica. Los pacientes < 55 años sin características de alarma deberían ser sometidos a pruebas de detección y tratamiento para H. pylori si la prevalencia local de H. pylori es > 10%; el tratamiento empírico con un IBP debería recomendarse en áreas con tasas de prevalencia < 5%. En las áreas con una prevalencia de 5-10%, las estrategias de "prueba y tratamiento" de H. pylori o terapia empírica con IBP pueden ser equivalentes en términos de resolución de la dispepsia, satisfacción del paciente, y coste. Por lo tanto, es razonable,en este contexto, que los médicos utilicen el juicio clínico para decidir sobre la estrategia a seguir. La decisión debería incluir la consideración de la edad del paciente, sus antecedentes, el uso de AINEs, la comorbilidad, la duración de los síntomas, la presencia de factores de riesgo de malignidad gástrica o esofágica y de infección por H. pylori, la disponibilidad y el coste de las pruebas diagnósticas y la preferencia del paciente.
En cuanto a la estrategia de "prueba y tratamiento" el sumario indica que la prueba para H. pylori se debería realizar con un test del aliento o la determinación del antígeno en heces; las pruebas serológicas no deberían utilizarse debido a su bajo valor predictivo positivo.
- Los pacientes que resulten positivos para una infección con H. pylori deberían someterse a tratamiento erradicador; el número necesario para tratar para aliviar con éxito los síntomas dispépticos se estima en 1 en 14.
- Los pacientes que continúan con síntomas después de la erradicación exitosa de H. pylori deberían ser tratados con terapia antisecretora con un IBP durante cuatro a ocho semanas. Sin embargo, la mayoría de los pacientes seguirán teniendo síntomas de dispepsia y pueden requerir una evaluación adicional.
- Los pacientes con resultado negativo de la prueba de H. Pylori deberían ser tratados con terapia antisecretora con un IBP durante ocho semanas
Además se señala que la evaluación endoscópica de pacientes con dispepsia sin características de alarma proporciona un beneficio adicional muy pequeño sobre una estrategia de testar y tratar para H. pylori y es poco probable que sea coste-efectiva. Por lo tanto, se reserva para los pacientes con síntomas persistentes a pesar de haberse sometido a terapia antisecretora durante 8 semanas y a tratamiento erradicador de H. pylori / tratamiento con IBP durante 8 semanas. En estos pacientes, durante la endoscopia superior, deberían realizarse biopsias para detectar H. pylori en pacientes que no hayan sido examinados previamente, mientras que se debería proceder al cultivo y prueba de sensibilidad en pacientes previamente tratados por H. pylori. También se deberían realizar biopsias del duodeno para descartar enfermedad celíaca o inflamatoria.
En relación a la información que aportan recientes guías de práctica clínica (GPC)(3-5) que abordan el manejo del paciente con dispepsia comentar que:
- Una GPC sobre la indicación de la estrategia “prueba y tratamiento” de H. pylori en pacientes con dispepsia en Atención Primaria(3) plantea que los pacientes mayores de 55 años, con dispepsia de inicio reciente, inexplicable y persistente (durante 4-6 semanas) deberían ser remitidos urgentemente para endoscopia que excluya el cáncer.
Además en la guía se da respuesta a las siguientes preguntas:
- ¿Cuándo se debe realizar una prueba para H. Pylori?
- En pacientes con dispepsia no complicada que no responden al cambio de estilo de vida y antiácidos, siguiendo a un curso de tratamiento de un mes con un IBP, y sin síntomas de alarma. Matizan en este punto que, en general, se debe probar con la prescripción de un IBP antes de la prueba, a menos que la probabilidad de tener una infección por H. Pylori sea superior al 20% (personas mayores, personas de etnia norteafricana, personas que viven en un área conocida de alto riesgo), en cuyo caso el paciente debería someterse primero a una prueba para H. Pylori, o en paralelo con un curso de IBP.
- Pacientes con antecedentes de úlcera gástrica o úlcera duodenal que no han sido previamente probados.
- Antes de comenzar a tomar o cuando se están tomando AINEs, si los pacientes tienen antecedentes de úlceras gastroduodenales.
- Los pacientes con anemia ferropénica inexplicada, después de que una investigación endoscópica negativa excluya neoplasia gástrica y colónica, y se hayan llevado a cabo investigaciones para otras causa, incluyendo: cáncer; púrpura trombocitopénica idiopática; deficiencia de vitamina B12.
- ¿Cuándo no se debe realizar una prueba para H. Pylori?
- En pacientes con esofagitis probada, o síntomas predominantes de reflujo, que sugieren ERGE.
- En niños con dispepsia funcional.
- ¿Qué prueba no invasiva debe utilizarse en la dispepsia no complicada?
- Las pruebas del aliento con urea y las pruebas de antígeno en heces son las pruebas de elección. En este punto se añade que se considera el test del aliento como la prueba más precisa y que no se debería realizar el test del aliento o la prueba del antígeno en heces dentro de las dos semanas del tratamiento con IBP o de cuatro semanas del tratamiento con antibióticos, ya que estos fármacos suprimen las bacterias y pueden conducir a falsos negativos.
- ¿Cuándo debería ser tratado el H. Pylori?
- En caso de prueba para H. Pylori positiva.
- En caso de prueba para H. Pylori negativa, se procedería a tranquilizar al paciente ya que el valor predictivo negativo de las pruebas es > 95%.
- ¿Cuándo deberían ser realizadas pruebas para comprobar la efectividad del tratamiento erradicador del H. Pylori? Dado que el 64% de los pacientes con dispepsia funcional tendrán síntomas persistentes recurrentes, no se deberían ofrecer rutinariamente pruebas después de la erradicación, excepto:
- Si el cumplimiento es deficiente, o hay altas tasas de resistencia local.
- Ante síntomas persistentes y la prueba se realizó dentro del periodo de dos semanas del tratamiento con IBP o de cuatro semanas del tratamiento con antibióticos
- En pacientes con una úlcera péptica asociada, después de la resección de un carcinoma gástrico precoz o de linfoma MALT
- En pacientes que requieren aspirina, en los que no se ha prescrito de forma concomitante un IBP
- Ante pacientes con síntomas persistentes o recurrentes severos, particularmente si no son típicos de ERGE
Para realizar la comprobación de que el tratamiento ha sido efectivo, el test del aliento es el más preciso y la prueba del antígeno en heces es una alternativa. No se debería usar en este contexto la serología.
Para realizar estas pruebas se sugiere esperar al menos cuatro semanas (idealmente ocho semanas) después del tratamiento. Si durante este periodo se necesita tratamiento para supresión del ácido utilizar un AH2.
Si el test del aliento o la prueba del antígeno en heces siguen siendo positivo para H. Pylori utilizar un tratamiento erradicador de segunda línea.
- ¿Cuándo se debería remitir al paciente a una prueba endoscópica para cultivo y tests de susceptibilidad?
- En caso de pacientes en los que la elección del antibiótico se reduce debido a tasas de resistencia local elevadas o al uso previo de claritromicina, metronidazol y una quinolona.
- En pacientes que han recibido dos ciclos de tratamiento con antibióticos y que siguen siendo positivos para H. Pylori.
- Similar información encontramos en la publicación de 2017 del “Maastricht V/Florence Consensus Report” sobre el manejo de la infección por H. Pylori en el contexto de un paciente con dispepsia(4).
- Por otra parte, la GPC de la “American Society for Gastrointestinal Endoscopy” sobre el papel de la endoscopia en la dispepsia(5) establece que:
- Se recomienda la endoscopia inicial para dispepsia de nuevo inicio en pacientes mayores de 50 años de edad o con características de alarma.
- Se recomienda que los pacientes dispépticos más jóvenes de 50 años de edad y sin características de alarma se sometan a un enfoque inicial de "prueba y tratamiento" para H. pylori o a terapia empírica con IBP, dependiendo de la prevalencia de la infección por H. pylori en su población. Para una prevalencia de H pylori superior al 20%, se recomienda la estrategia "prueba y tratamiento".
- Se sugiere que a los pacientes dispépticos menores de 50 años de edad, carentes de características de alarma, y H. pylori negativos se les ofrezca un ensayo de tratamiento con IBP.
- Se sugiere que se realice una endoscopia en pacientes dispépticos que son H. pylori negativos y no responden a la terapia empírica con IBP.
*Datos de alarma en la dispepsia:
- Edad mayor de 55 años con dispepsia de reciente aparición
- Antecedentes familiares de cáncer gastrointestinal superior
- Pérdida de peso involuntaria
- Hemorragia gastrointestinal
- Disfagia progresiva
- Odinofagia
- Anemia por deficiencia de hierro inexplicada
- Vómitos persistentes
- Masa palpable o linfadenopatía
- Ictericia
