Tras la revisión de guías de práctica clínica (GPC)(1-5), un documento de consenso(6) y un sumario de evidencia(7) sugerimos que la inserción de un filtro de vena cava inferior (FVCI) en una mujer que sufre un episodio de tromboembolismo venoso (TEV) durante su embarazo debería restringirse a los casos en los que está contraindicado el tratamiento anticoagulante (por ejemplo si hay un elevado riesgo de hemorragia por ocurrir el evento muy cerca del parto o se ha producido una hemorragia grave debido a la anticoagulación) y a los casos de mujeres con trombosis venosa profunda (TVP) objetivada y que sufren un embolismo pulmonar (EP) recurrente a pesar de una adecuada anticoagulación. El tipo de FVCI indicado sería uno recuperable, no permanente.
En la GPC del “Royal College of Obstetricians and Gynaecologists”(1), actualizada en 2015, se considera que la colocación de un FVCI temporal en la práctica obstétrica está indicada cuando se produce tromboembolismo recurrente a pesar de la anticoagulación adecuada, o cuando la anticoagulación está contraindicada (por ejemplo durante el período periparto). Se comenta que los informes de casos y las series de casos publicados informaron resultados favorables con respecto a la seguridad y efectividad del uso de FVCI en el embarazo pero que sin embargo, la seguridad a largo plazo de los FVCI es incierta y existen complicaciones asociadas al uso de los filtros; entre las principales complicaciones destaca la migración del filtro, un mayor riesgo de TVP de las extremidades inferiores y de trombosis de la cava y, en raras ocasiones, infección. Como recomendación la guía establece que se debería considerar el uso de un FVCI temporal en el período periparto para pacientes con TEV de vena ilíaca para reducir el riesgo de EP o en pacientes con TVP probada y que tienen EP recurrente a pesar de una anticoagulación adecuada (grado de recomendación D)*
La actualización de 2014 de la GPC de la “Society of Obstetricians and Gynaecologists” de Canadá sobre TEV y EP en el embarazo(2), comenta que los FVCI rara vez son necesarios en el embarazo pero que la colocación de un filtro temporal se puede considerar si una paciente presenta una EP aguda dentro de las 2 semanas antes del parto o si la terapia anticoagulante debe ser interrumpida debido a problemas importantes de sangrado. En este supuesto se considera necesario realizar una cuidadosa planificación de la inserción del filtro con radiología intervencionista para minimizar la exposición fetal a la radiación. Como recomendación esta guía propone que los FVCI solo deberían usarse en mujeres embarazadas mujeres con EP agudo o TVP y contraindicaciones para la anticoagulación (calidad de la evidencia III; grado de recomendación C)*.
En otra GPC americana(3) se plantea valorar el uso de un FVCI temporal cuando el episodio de TEV ocurre cerca de la fecha prevista para el parto, en cuyo caso detener la anticoagulación previamente a esta fecha puede ser peligroso debido al alto riesgo de EP; no obstante, en estos casos como alternativa al uso de un FVCI temporal, menciona la posibilidad de utilizar heparina no fraccionada para así poder detener la anticoagulación 1 hora antes del parto.
También en la GPC de 2012 del “American College of Chest Physicians”(4) se comentaba, sin hacer recomendaciones al respecto, que en aquellas mujeres con más alto riesgo de TEV recurrente (por ejemplo, TVP proximal o EP en las 2 semanas antes de la fecha prevista de parto) se podría valorar el cambio a heparina no fraccionada (que luego se suspende 4 a 6 h antes del momento esperado del parto o de la administración de la anestesia epidural) o, alternativamente, insertar un FCVI temporal, para extraer en el posparto. Sin embargo, matizaba que esta última opción era mejor restringirla a mujeres con TVP comprobada que presentan EP recurrente a pesar de una anticoagulación adecuada porque la experiencia con estos dispositivos durante el embarazo es limitada, y el riesgo de migración del filtro y de perforación de la vena cava puede aumentar durante el embarazo.
De forma similar, en otra GPC australiana de 2012(5) la recomendación en cuanto al uso de los FVCI en mujeres embarazadas era que la inserción de un FVCI temporal solo debería ser considerado en pacientes embarazadas con trombosis venosa aguda reciente en quien la anticoagulación terapéutica estaba contraindicada debido a un alto riesgo de sangrado, o en quienes se había confirmado objetivamente un TEV recurrente a pesar de la anticoagulación terapéutica (recomendación basada en el consenso)*.
En un reciente documento de consenso(6) se revisan las opciones terapéuticas a adoptar en una gestante que sufre un episodio de TEV y, en cuanto a los FVCI se hace referencia al ensayo clínico aleatorio PREPIC-2(8), publicado en 2015, en el cual se encuentra que la adición de la inserción de un FIVC durante 3 meses a la terapia anticoagulante no proporciona ningún beneficio en términos de recurrencia de EP o mortalidad en pacientes no embarazadas que presentaban un EP sintomático agudo. Extrapolando los resultados de este estudio, en el documento se considera que no se puede recomendar la inserción de un FVCI en mujeres embarazadas tratadas con anticoagulantes y que dicha inserción debe limitarse a mujeres con contraindicaciones severas al tratamiento anticoagulante o a mujeres con EP recurrente a pesar de una anticoagulación adecuada. Añade que, en todo caso, cada paciente requiere una evaluación individual, y que se deben tener en cuenta los riesgos asociados a la colocación del filtro y las potenciales complicaciones, como la migración del filtro (20% de los casos), la fractura del filtro (5% de los casos) y la perforación de la vena cava inferior (hasta 5% de los casos). Además, se debe considerar el tiempo de radiación requerido para la colocación del filtro (según la literatura, se estima un tiempo de radiación <2 minutos, que producirá una dosis de radiación <5 mSv con protección abdominal).
El sumario de evidencia de Uptodate sobre la trombosis venosa profunda y el EP durante el embarazo(7) señala igualmente que las indicaciones para la inserción de un FVCI serían las mismas en pacientes embarazadas y no embarazadas:
- La anticoagulación convencional está contraindicada, como durante el sangrado activo, después de una cirugía reciente o después de un accidente cerebrovascular hemorrágico.
- La anticoagulación convencional ha demostrado ser ineficaz, como en pacientes que desarrollan un nuevo evento tromboembólico venoso a pesar de estar anticoagulados.
- Cuando se desarrolla una complicación de la anticoagulación (por ejemplo hemorragia importante), que desaconseja la continuación de la terapia anticoagulante.
- Cuando el lecho vascular pulmonar ya está significativamente comprometido (por ejemplo ante embolia pulmonar masiva, o hipertensión pulmonar tromboembólica crónica).
Menciona también que en pacientes que desarrollan TEV durante el embarazo o el puerperio se consideran adecuados los FVCI temporales y recuperables, ya que esta población de pacientes tiende a ser bastante joven y tienen factores de riesgo temporales de TEV.
Por último señalar que se han localizado una revisión sistemática de 2016(9) en la que se analizan los casos publicados en la literatura hasta diciembre de 2014 de mujeres que fueron tratadas con un FVCI debido a un proceso de TEV durante su embarazo. En total se identifican 44 estudios (todos series de casos e informes de casos) con un total de 124 embarazos evaluados. Tras describir, entre otros aspectos, la evolución clínica de estas paciente, la revisión concluye que los filtros FVCI pueden usarse de manera efectiva durante el embarazo para prevenir el EP; se consideran de elección los filtros recuperables, no permanentes, debido a que el aumento riesgo de TEV es transitorio en estas pacientes. Sin embargo, concluye que actualmente no hay pruebas suficientes para sugerir la utilización rutinaria de los FVCI en el embarazo y, hasta que se realicen nuevos estudios, su uso debería considerarse para las mismas indicaciones absolutas que en la población no embarazada.
*Ver en el texto completo de la guía.
