Hay una pregunta previa sobre el tratamiento del paciente con hipertiroidismo subclínico, formulada al servicio Preevid en 2011(1). En el momento de contestar a esta pregunta solo había publicados dos pequeños ensayos clínicos sobre el tratamiento de pacientes diagnosticados de hipertiroidismo subclínico. Los ensayos eran abiertos, con muestras muy pequeñas y con resultados clínicamente poco relevantes. En base a consenso de expertos y recomendaciones de sumarios se concluía que, en pacientes con bajo riesgo de complicaciones ( jóvenes, mujeres premenopaúsicas) y si la TSH estaba entre 0,1 a 0,5 mU/mL, tan solo era recomendable la observación, repitiendo la analítica pasados unos meses.
Hemos procedido a actualizar la información, sin que se hayan publicados nuevos ensayos clínicos controlados y manteniendo la misma recomendación en los sumarios de evidencia(2,3)y guías de práctica clínica(4,5) revisadas. Para este escenario clínico la recomendación sería, pues, tan solo observación y repetir la analítica de TSH y de hormonas tiroideas en un período de unos 6 meses.
El sumario de evidencia de Uptodate de tratamiento de hipertiroidismo subclínico(2) establece las siguientes recomendaciones (todas con un grado de recomendación 2C)*
- Existen pocos datos para guiar las decisiones clínicas con respecto al tratamiento de pacientes con hipertiroidismo subclínico endógeno. Basamos nuestra decisión en tratar el riesgo clínico de complicaciones del hipertiroidismo subclínico y el grado de supresión de TSH. En algunos pacientes, los valores son normales en la reevaluación pasadas unas semanas, de modo que no se debe considerar la intervención a menos que se documenten valores de TSH persistentemente bajos.
- Pacientes con alto riesgo de complicaciones: en pacientes con alto riesgo de complicaciones óseas o cardíacas (p. Ej., Pacientes mayores ≥65 años, pacientes con o en riesgo de enfermedad cardiovascular o mujeres posmenopáusicas con o en riesgo de osteoporosis), usamos el siguiente enfoque
- Si el valor de TSH sérico es <0,1 mU / L, tratamos la causa subyacente del hipertiroidismo subclínico.
- Si la TSH sérica tiene el valor entre 0,1 a 0,5 mU / L, sugerimos tratamiento, especialmente si hay enfermedad cardiovascular subyacente, si la densidad ósea es baja o si el paciente tiene síntomas de hipertiroidismo. También es más probable que consideremos el tratamiento si un estudio de medicina nuclear muestra una o más áreas focales de alta captación (es decir, evidencia de autonomía). La observación es una alternativa en pacientes asintomáticos, especialmente en ausencia de un nódulo autónomo en la gammagrafía tiroidea, en pacientes con densidad ósea normal, en pacientes que toman medicamentos para la osteoporosis para reducir el recambio óseo y en pacientes que están tomando medicamentos bloqueantes beta-adrenérgicos por otras razones.
- En el seguimiento de los pacientes, medimos TSH, T4 libre y T3 total cada seis meses y obtenemos mediciones de densidad ósea cada dos años.
- Pacientes con bajo riesgo de complicaciones: en pacientes con bajo riesgo de complicaciones de hipertiroidismo (p. Ej., Individuos <65 años, mujeres premenopáusicas),
- Si el valor de TSH sérico está persistentemente por debajo de 0,1 mU / L, sugerimos tratar la causa subyacente del hipertiroidismo subclínico, especialmente si el paciente tiene síntomas sugestivos de hipertiroidismo, y si el estudio con yodo radioactivo del tiroides muestra una o más áreas focales de captación aumentada. La observación es una alternativa en pacientes asintomáticos, especialmente en ausencia de un nódulo autónomo en la gammagrafía tiroidea, y en pacientes que toman medicamentos para la osteoporosis o bloqueadores beta-adrenérgicos.
- Si la cifra de TSH se sitúa entre 0,1 a 0,5 mU/L, tan solo estaría recomendado la observación, sin indicar ningún tratamiento.
*Ver clasificación de las recomendaciones de Uptodate en este enlace: https://www.uptodate.com/es/home/grading-guide#FactorsStrongWeak
El sumario de evidencia de Dynamed plus(3) y las dos guías de práctica clínica más recientes identificadas(4,5)mantienen similares recomendaciones; sin que haya indicación de tratar a pacientes menores de 65 años asintomáticos con una TSH baja pero detectable.
Ni la revisión sistemática publicada en 2015(6), ni una revisión narrativa más reciente(7), identificaron nuevos ensayos clínicos que los mencionados en la pregunta de 2011(1) y las recomendaciones que ofrecen, similares a las expuestas del sumario de evidencia de Uptodate(2), las establecen por consenso de expertos o basadas en resultados de series de casos.
Hay un ensayo clínico randomizado actualmente en marcha(8), para determinar si el tratamiento con iodo radioactivo del paciente diagnosticado de hipertiroidismo subclínico puede reducir la incidencia de fibrilación auricular. El estudio cuenta con incluir a 300 pacientes y tiene previsto ofrecer resultados provisionales en 2020.
