La búsqueda no ha identificado documentos que aporten recomendaciones precisas sobre el tiempo de observación en Urgencias aconsejado en un paciente con epilepsia que ha sufrido una crisis no complicada (excluyendo el estado epiléptico); y en una de las guías de práctica clínica (GPC) consultadas(1) se sugiere incluso que estos eventos deberían ser tratados por los cuidadores del paciente, los cuales tras haber sido formados y siguiendo un protocolo de tratamiento pueden ser capaces de finalizar el episodio convulsivo, prevenir el desarrollo del estado epiléptico y evitar una hospitalización innecesaria.
Respecto al supuesto de que se trate de la primera crisis convulsiva que sufre un paciente, en una GPC(2) y los sumarios de evidencia de Uptodate(3) y Dynamed Plus(4) se propone el alta de Urgencias una vez el paciente se haya recuperado (se encuentre en su situación clínica basal), se constate que no hay alteraciones en las pruebas diagnósticas realizadas y se asegure que el paciente va a estar vigilado y va a acudir a las citas posteriores para diagnóstico y seguimiento de su proceso.
En todo caso, en estos tres documentos se hace referencia a un estudio de cohortes prospectivo(5) que evaluó el riesgo de recurrencia temprana de una crisis (definida como una nueva crisis en las primeras 24 horas tras el ingreso) en 1.025 adultos que se presentaron en el servicio de urgencias después de ≥ 1 episodios convulsivos. En este estudio el tiempo medio para que se produjese una recurrencia temprana de las convulsiones fue de 121 minutos, y más del 85% de las recurrencias tempranas ocurrieron dentro de las 6 primeras horas. La tasa de recurrencia temprana de la crisis fue del 16,3% a las 6 horas y del 18,6% a las 24 horas. En el análisis de subgrupos, los pacientes no alcohólicos con crisis de inicio reciente tuvieron la menor tasa de recidiva temprana de las convulsiones (9,4%), y los pacientes alcohólicos con antecedentes de convulsiones previas tuvieron la mayor tasa de recurrencia temprana de las convulsiones (25,2%). Los factores asociados con la recurrencia temprana de las crisis en el análisis multivariado fueron:
- glucosa plasmática ≥ 8.5 mmol/L (153 mg / dL) (odds ratio [OR] 2,83; intervalo de confianza [IC] 95%: 2.3-3.47)
- glucosa plasmática <5 mmol/L (90 mg / dL) (OR 1,68, IC 95%: 1,37-2,1)
- puntuación en la escala de coma de Glasgow <15 (OR 1,9, IC del 95%: 1,29 a 2,78)
- alcoholismo (OR 1,32; IC del 95%: 1,03 a 1,67)
Tan sólo en un documento de consenso español de 2009(6) encontramos que se aconseja que un paciente con una crisis epiléptica confirmada se someta a observación durante un tiempo no inferior a 12-24 horas, debido a la posibilidad de recidiva precoz. Menciona al respecto que existen muy pocos estudios destinados a evaluar la recurrencia precoz de una primera crisis y que en un estudio de cohortes retrospectivo(7) (que evaluaba el grado de recurrencia en el plazo de 24 horas tras una primera crisis en pacientes con crisis tonicoclónicas aisladas que recuperaban su estado basal de forma inmediata) se encontró que 46 de los 247 (18,6%) pacientes evaluados tuvieron una recurrencia precoz de las crisis (en las primeras 24 horas).
En la GPC escocesa sobre el abordaje de la epilepsia(1) mencionada se recomienda que:
- Los pacientes con convulsiones recurrentes prolongadas o seriadas en la comunidad deben ser manejados inicialmente por sus cuidadores que deben administrar midazolam 10 mg por vía bucal o intranasal, o diazepam 10-20 mg por vía rectal de acuerdo con un protocolo de administración acordado (grado de recomendación B)*.
- Todos los cuidadores de pacientes con epilepsia que puedan requerir midazolam bucal o diazepam rectal deben recibir un entrenamiento sobre su administración (grado de recomendación D)*.
El protocolo a seguir por los cuidadores de estos pacientes debería consistir en una serie de instrucciones escritas claras que incluyan las indicaciones para la administración de la medicación de rescate, la dosis máxima en 24 horas, el nombre del fármaco, la dosis, la frecuencia y la ruta de administración, y cuándo solicitar ayuda de emergencia y traslado al hospital. El protocolo debería ser revisado regularmente para verificar su eficacia y su uso adecuado.
En la otra GPC(2), sobre el manejo en Urgencias de un paciente adulto que sufre una crisis convulsiva, se aborda la cuestión de si es necesario ingresar en el hospital, para evitar eventos adversos, a pacientes que han sufrido una primera convulsión no provocada (entendida como aquella convulsión que ocurre sin factores precipitantes agudos; por ejemplo en el contexto de una epilepsia) y que han regresado a su estado clínico inicial en el servicio de urgencias. Como justificación a la recomendación (nivel C)* de que no es necesario el ingreso, la guía comenta que la literatura disponible considera la recurrencia de las convulsiones y la mortalidad dentro de las 24 horas posteriores a la convulsión inicial como los potenciales eventos adversos asociados pero que la necesidad inmediata de ingreso y observación después de la evaluación del paciente en Urgencias no se ha abordado específicamente.
En esta guía, se hace referencia a una revisión de la literatura de 2005(8) que propone un algoritmo de manejo de pacientes con una primera crisis generalizada no complicada según el cual si los resultados de una series de pruebas diagnósticas (glucosa, tomografía computarizada [si se considera indicada en base a los datos clínicos], ECG y análisis de sangre para determinar la función renal, el nivel de electrolitos, el nivel de calcio, y el hemograma) son normales, el paciente puede ser dado de alta, siempre que se cumplan los siguientes criterios: recuperación completa sin signos neurológicos anormales y/o síntomas, signos vitales normales, ha recibido consejos para no conducir, existe la disponibilidad de un adulto responsable para vigilarlo, y está garantizado el seguimiento posterior del paciente. También comenta que una GPC de 2009(9) adoptaba estas recomendaciones de manejo, aunque el algoritmo no ha sido estudiado prospectivamente.
Los sumarios de evidencia de Uptodate(3) y Dynamed Plus(4) establecen que la mayoría de los pacientes con una primera convulsión sin factor desencadenante que han regresado a su situación clínica basal y cuyos estudios iniciales son normales pueden ser dados de alta del departamento de Urgencias con un seguimiento ambulatorio cercano (recomendación débil según el sumario de Dynamed Plus)*.
El sumario de Dynamed añade que la hospitalización debería considerarse en los pacientes con las siguientes circunstancias:
- convulsiones recurrentes
- etiología convulsiva que requiere tratamiento urgente
- lesiones focales en el estudio de neuroimagen
- van a iniciar un medicamento antiepiléptico
- fue una primera convulsión sin causa desencadenante y el paciente no vuelve a su situación clínica basal
- nivel de conciencia reducida u otro déficit neurológico
- inadecuado apoyo social después del alta.
* Ver en el texto completo del documento
