Para dar respuesta a esta cuestión se han consultado guías de práctica clínica (GPC) de reciente publicación o actualización(1-6), un sumario de evidencia(7) y un documento de consenso(8). En general, y sin una evidencia firme que respalde esta posición, en una mujer a la que se le inserta un dispositivo intrauterino (DIU), de cobre o levonorgestrel, como método de contracepción, se sugiere realizar una revisión después de la primera menstruación (o entre las 3-4 y 6-12 semanas tras la inserción) para excluir infección (el periodo de mayor riesgo es tras las primeras semanas post-inserción), perforación o expulsión. Tras esta visita inicial, los documentos coinciden en que no son necesarias más visitas de seguimiento para el control del DIU, mientras que no surjan complicaciones asociadas a su uso (por ejemplo, signos o síntomas sugestivos de embarazo, infección o perforación), la mujer siga palpando los hilos y no sea preciso retirar el DIU, bien porque ha transcurrido el tiempo máximo de uso o bien por deseo de la mujer.
En todos los textos se recalca la importancia de informar a las mujeres sobre las potenciales complicaciones asociadas al uso de un DIU, y advertirles que vuelvan a consulta, en cualquier momento, ante duda o problema relacionado con su DIU.
La GPC de los “Centers for Disease Control and Prevention” de 2016 sobre el uso de anticonceptivos(1)(adaptada de la tercera edición de la GPC de la Organización Mundial de la Salud [OMS](2) sobre anticoncepción) plantea recomendar a la mujer que porta un DIU que vuelva a consultar en cualquier momento para analizar los efectos secundarios u otros problemas que hayan surgido, si quiere cambiar el método contraceptivo que se está usando y cuando sea el momento de eliminar o reemplazar el dispositivo anticonceptivo. No se requiere una visita de seguimiento de rutina. En cualquier otra visita, los profesionales sanitarios que atienden a mujeres que usan un DIU deberían:
- Evaluar la satisfacción de la mujer con su método anticonceptivo y si le preocupa algo en relación a este método.
- Evaluar cualquier cambio en el estado de salud, incluidos los medicamentos, que podría cambiar la idoneidad del uso continuado seguro y efectivo del DIU en esa mujer.
- Considerar realizar un examen para verificar la presencia de los hilos del DIU.
- Considerar la posibilidad de evaluar los cambios de peso y asesorar a las mujeres que están preocupadas por los cambios de peso percibidos como asociados con su método anticonceptivo.
Como resumen de la evidencia analizada la guía comenta que la evidencia de una revisión sistemática del efecto de una visita de seguimiento específica sobre la continuación del DIU es muy limitada y de mala calidad pero que, en todo caso, no sugiere que una mayor frecuencia de las visitas o el adelantar el momento de la primera visita de revisión después de la inserción mejoren la continuación de su uso(9) (nivel de evidencia: II-2; evidencia de pobre calidad).
No obstante la guía comenta que estas recomendaciones sobre el seguimiento de la mujer que porta un DIU se refieren a situaciones generales y pueden variar para diferentes usuarios o ante diferentes situaciones: las poblaciones específicas que pueden beneficiarse de visitas de seguimiento más frecuentes incluyen adolescentes, personas con ciertas condiciones o características médicas, y personas con múltiples condiciones médicas.
En el capítulo de contracepción intrauterina de una GPC canadiense sobre anticoncepción (3) se sugiere realizar una visita de seguimiento a las 4-12 semanas después de la inserción. Esta visita permitiría excluir una posible infección o la expulsión del dispositivo, y permitiría la evaluación de los patrones de sangrado, la evaluación de la satisfacción de la paciente y de su pareja, un examen clínico y la verificación de la presencia de los hilos y una oportunidad para reforzar el tema del uso del preservativo para la protección contra las enfermedades de transmisión sexual y el VIH. Después de esta visita, la mujer que usa un DIU debe continuar un procedimiento de autocuidado similar a cualquier mujer sexualmente activa y debería ser informada de la necesidad de consultar con un profesional sanitario si ocurre alguna de las siguientes circunstancias:
- la mujer no puede sentir los hilos del DIU;
- la mujer o su pareja pueden sentir el extremo inferior del DIU;
- la mujer piensa que está embarazada;
- la mujer usa un DIU de cobre y está amenorreica;
- la mujer experimenta dolor abdominal persistente, fiebre o descarga vaginal inusual;
- la mujer o su pareja sienten dolor o incomodidad durante el coito;
- la mujer experimenta un cambio repentino en su patrón menstrual;
- o la mujer desea que se le retire el dispositivo o desea concebir.
En otra GPC australiana de 2016(4) se establece que se debería recomendar a los mujeres que asistan para revisión a las 4-6 semanas después de la inserción del DIU. A partir de entonces, se debería recomendar a las mujeres que acudan a consulta en caso de sangrado anormal, o síntomas que sugieran infección o embarazo, o si no pueden localizar los hilos del dispositivo. Además, se debería proporcionar información que avise sobre cuándo es necesaria la renovación del dispositivo.
Como recomendación basada en el consenso* propone que para las pacientes que usan un DIU como medio de anticoncepción, se debería confirmar la correcta colocación intrauterina mediante ultrasonido en el momento de la inserción y/o mediante ultrasonido o examen con espéculo dentro de los primeros tres meses. No es necesario seguir revisiones posteriores de rutina y el control del método se puede realizar en el momento del examen cervical. También se debería recomendar a la paciente que consulte en caso de sangrado anormal o síntomas sugestivos de infección o embarazo, o si no puede localizar los hilos del dispositivo.
La GPC del “Royal College of the Obstetricians and Gynaecologists” publicada en abril de 2015(5) refiere, respecto al seguimiento de rutina de la mujer con un DIU, que después de la colocación de un DIU se ha recomendado tradicionalmente realizar un seguimiento tras la primera menstruación (o a las 3-6 semanas tras la inserción) para excluir infección, perforación o expulsión; pero que, sin embargo, muchas mujeres no acuden a tales citas y sería más apropiado informar a las mujeres sobre cómo controlar sus propios hilos y para que sean conscientes de los problemas que pueden ocurrir con un DIU, como efectos secundarios, infección o sangrado irregular. En consecuencia lo que se debería es aconsejar a las mujeres consultar en cualquier momento en caso de duda o problema, al no poder encontrar sus hilos, o si quieren cambiar su método anticonceptivo.
Como recomendación concreta establece que se puede aconsejar una revisión después de la primera menstruación tras la inserción del DIU o de 3 a 6 semanas después pero que, sin embargo, esta no es esencial y es más importante informar a las mujeres sobre los signos y síntomas de infección, perforación y expulsión, y advertirles que vuelvan a consulta ante cualquier problema relacionado con su DIU (recomendación basada en el consenso)*
Además la guía recomienda aconsejar a las mujeres que busquen asistencia médica en cualquier momento si presentan síntomas sugestivos infección pélvica (se debe advertir a las mujeres que el riesgo de infección pélvica es mayor en las primeras semanas después de la inserción del dispositivo), dolor, sangrado anormal, pérdida de un sangrado menstrual (DIU de cobre), hilos no palpables o cuando se puede palpar el dispositivo (grado de recomendación C)*
En relación a la información a aportar a la mujer incluye instruir sobre cómo evaluar el estado del DIU y advertir que si no se notan los hilos el dispositivo puede haber perforado el útero o puede haber sido expulsado (se aconseja a la mujer revisar los hilos del dispositivo después de cada menstruación o alternativamente a intervalos regulares);sdemás, se aconseja consultar para valoración del DIU ante cualquier cambio en el patrón de sangrado habitual (por ejemplo, de amenorrea a hemorragia, o ante la pérdida de una menstruación durante el uso de un DIU de cobre). En ambos casos, habría que indicar a la mujer que utilizase un método anticonceptivo adicional hasta la evaluación clínica.
Por último, la GPC de NICE sobre anticoncepción reversible de acción prolongada(6) propone, sobre el seguimiento de las mujeres con un DIU, que se debería recomendar una visita de seguimiento después de la primera menstruación, o 3-6 semanas después de la inserción, para excluir infección, perforación o expulsión. A partir de entonces, se debería recomendar a la mujer que vuelva a consultar en cualquier momento para analizar los problemas surgidos, si desea cambiar su método anticonceptivo o si es el momento de extraer el DIU.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre el manejo de los efectos adversos y las complicaciones de la contracepción intrauterina(7) señala que aunque no hay estudios que demuestren el beneficio de una visita de seguimiento después de la inserción del DIU, una visita para vigilancia del DIU varias semanas después de la inserción permite al profesional sanitario evaluar la satisfacción de la mujer con el dispositivo e identificar cualquier efecto secundario o complicación no deseada.
Y en la actualización de 2016 del documento de consenso del “Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS)”(8), en el apartado de actividades preventivas en la mujer, se indica realizar una visita a los 1-3 meses post-inserción para visualizar los hilos por el orificio cervical y valorar la tolerancia y, al igual que los documentos previos, se considera que si se realiza autopalpación de los hilos no se precisarían revisiones posteriores.
