Aunque, en general, el hierro intravenoso se considera una contraindicación en el paciente con infección activa, no parece existir un claro consenso en los documentos consultados. En base a la información revisada, sería prudente evitar el uso de hierro intravenoso en el paciente séptico y realizar una evaluación del riesgo-beneficio en el resto de infecciones, usando preferiblemente hierro carboximaltosa.
Se han consultado las fichas técnicas de las presentaciones de hierro intravenoso identificadas en el Centro de Información online de Medicamentos Autorizados (CIMA) de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS):
La ficha de hierro carboximaltosa(1) indica que el hierro parenteral debería utilizarse con precaución en casos de infección aguda o crónica y recomienda interrumpir el tratamiento con su producto en casos de bacteriemia en curso. La ficha advierte que, “en pacientes con infección crónica, debe realizarse una evaluación de los beneficios y riesgos, teniendo en cuenta la inhibición de la eritropoyesis”.
Las fichas de hierro sacarosa(2) y hierro dextrano(3) son más tajantes y afirman que el hierro intravenoso está contraindicado en infección aguda o crónica debido a que puede exacerbarlas.
Por otra parte, también se han revisado las evaluaciones de fármacos de Micromedex y Lexicomp:
Micromedex(4) no menciona la infección como una contraindicación del hierro intravenosos. Únicamente advierte, entre las precauciones, que no se use el hierro dextrano en la fase aguda de una infección renal.
Lexicomp no menciona la infección entre las contraindicaciones ni entre las advertencias de las evaluaciones de hierrro carboximaltosa(5), hierro derisomaltosa(6)#, gluconato férrico(7)# ni “ferumoxytol”(8)#. Advierte que se evite el hierro dextrano(9) durante una infección renal y el hierro sucrosa(10) en los pacientes con infección sistémica activa.
Según el sumario de evidencia (SE) de Dynamed sobre el tratamiento de la anemia ferropénica en adultos(11), el hierro intravenoso está contraindicado en los pacientes con infección. Este sumario recoge las recomendaciones al respecto de dos organizaciones:
- “National Comprehensive Cancer Network”: los pacientes con infección activa no deberían recibir hierro intravenoso.
- “Renal Association”: evitar el hierro intravenoso en pacientes con infección sistémica activa (grado de recomendación 1A de la “Renal Association”*).
Los autores del SE de Uptodate(12) sobre el tratamiento de la anemia ferropénica explican que muchos microorganismos se reproducen en presencia de hierro, por ello, y a pesar de la ausencia de evidencia que aborde este aspecto, ellos evitan el uso de hierro intravenoso en pacientes con infección activa y retrasan su administración hasta que esta se ha resuelto. No obstante, también afirman que en el caso de infección por H. pylori no retrasan la administración del hierro (incluso intravenoso) y esta puede realizarse conjuntamente con el tratamiento de la infección.
Sin embargo, la guía de práctica clínica de la “British Society of Gastroenterology” sobre el manejo de la anemia ferropénica en adultos(13) anota que aunque los estudios han mostrado de forma consistente que no hay un aumento significativo de infecciones clínicamente importantes asociadas al uso de hierro parenteral y se recomienda usar con precaución estos preparados en caso de infección aguda o crónica, la presencia de infección no debería considerarse como una contraindicación para el empleo de hierro parenteral si la evaluación riesgo/beneficio favorece el tratamiento de la anemia. Apunta, eso sí, que estos tratamientos deberían evitarse en caso de bacteriemia en curso.
En nuestro contexto sanitario, el documento de consenso del Grupo Español de Eritropatología de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia(14) explica que los procesos infecciosos (también en los inflamatorios y neoplásicos) se produce una situación de bloqueo férrico debido a que la sobreproducción de hepcidina ocasiona hipoferremia y baja disponibilidad de hierro para el tejido eritropoyético y comenta que tanto el déficit como la sobrecarga de hierro aumentan el riesgo de infección. Aunque esta guía menciona que la infección activa es una de las principales contraindicaciones del hierro intravenoso, en el apartado dedicado al paciente crítico y séptico indica que en estos casos debería procederse con cautela y que el uso de hierro (preferiblemente intravenoso) solo estaría recomendado en casos demostrados de déficit de hierro absoluto, como adyuvante de agentes estimulantes de la eritropoyetina o en pacientes sometidos a protocolo “Patient Blood Management”.
Finalmente aportamos la información de una revisión narrativa sobre la seguridad de los suplementos de hierro(15). Este documento publicado en 2018 afirma que, en ausencia de datos clínicos definitivos y hasta que se disponga de más datos de calidad, parece razonable evitar el hierro intravenoso en caso de infección aguda. La revisión encuentra varias limitaciones a la hora de interpretar los resultados (unos muestran mayor riesgo de infecciones y otros no) de las revisiones sistemáticas y los ensayos clínicos valorados, aunque indica que los datos procedentes de grandes estudios observacionales y de los ensayos clínicos aleatorizados más recientes en pacientes anémicos quirúrgicos y críticos no mostraron una asociación entre el uso perioperatorio de hierro intravenosos y un aumento del riesgo de infección.
*Recomendación fuerte, los efectos deseables de la recomendación claramente superan a los indeseables.
#Formulaciones intravenosas no comercializadas en España.
