Tras la revisión de la información seleccionada concluimos que en niños/adolescentes con vómitos persistentes en el contexto de una probable gastroenteritis aguda (GEA), que no responden a rehidratación oral y están en un entorno hospitalario, la administración de una única dosis de ondansetrón vía oral (2-8 mg según el peso) puede favorecer que cesen los vómitos y pueda ser eficaz la terapia de rehidratación oral. Queda pendiente de establecer si el tratamiento aumenta el número de episodios diarreicos y el potencial riesgo de arritmias de una dosis oral del fármaco en niños motivo por el cual no se recomienda su uso rutinario en este contexto clínico.
La efectividad del ondansetrón en el manejo de los vómitos secundarios a un proceso de GEA en niños ha sido ampliamente evaluado en los últimos años y, tal y como se concluye en un resumen de la evidencia de 2014(1), los estudios revelan que el ondansetrón aumenta la proporción de niños y jóvenes que dejan de vomitar, reduce la proporción de niños y jóvenes que necesitan tratamiento con líquidos por vía intravenosa (IV) y reduce la necesidad de ingreso hospitalario, en comparación con el placebo. Ondansetrón se asoció, sin embargo, a un aumento de episodios de diarrea(1).
Haciendo referencia a la documentación más reciente identificada, destacamos que una revisión sistemática publicada en septiembre de 2016(2), concluye que, en comparación con el placebo, la administración de ondansetrón para los vómitos en niños con GEA puede mejorar la eficacia de la terapia de rehidratación oral, aunque puede empeorar la diarrea:
En la revisión se incluyeron 10 ensayos clínicos aleatorios (ECAs) con un total de 1215 participantes evaluados: niños y adolescentes atendidos en Urgencias por vómitos en contexto de una GEA a los que se administró de forma aleatoria ondansetrón (oral o IV) frente a placebo o no intervención.
El análisis de los resultados muestra que el tratamiento con ondansetrón en comparación con placebo aumentó la probabilidad de cese del vómito hasta 1 hora después de la administración del fármaco (riesgo relativo [RR] 1,49, intervalo de confianza [IC] del 95% 1,17-1,89; número necesario para tratar [NNT] 4, IC 95% 2-10), pero no hubo diferencias entre los grupos después de 4, 24 y 48 horas de la administración de la dosis del fármaco; el tratamiento con ondansetrón comparado con placebo redujo el riesgo de fracaso de la terapia de rehidratación oral (RR 0,5; IC95% 0,37-0,69), aumentó la ingesta de solución de rehidratación oral en 1 h y 4 h (diferencia de medias: 43 ml/ 1 h [15,5-70,5] y 91 ml/ 4 h [35-147], respectivamente), redujo el riesgo de hospitalización (RR 0,53 [0,29-0,97]) y redujo la necesidad de rehidratación IV (RR 0,45 [0,31-0,63]); sin embargo, no tuvo ningún efecto sobre la necesidad de volver a consultar al Departamento de Emergencias (RR 1,14 [0,72-1,8]).
Respecto al efecto del tratamiento en los episodios de diarrea, se considera que la evidencia no es concluyente: sólo 5 de los ECAs incluidos aportaron datos y de los 5, 3 mostraron significativamente más episodios de diarrea en el grupo de ondansetrón en comparación con el grupo placebo mientras que 2 no mostraron diferencias.Otros efectos adversos valorados fueron similares en ambos grupos.
Posteriormente a esta revisión se ha publicado un ECA, doble ciego(3), que evalúa si una sola dosis oral de ondansetrón frente a domperidona o placebo mejora los resultados clínicos en los niños con gastroenteritis. Tras el fracaso de la administración inicial de rehidratación oral, 356 niños de 1 a 6 años de edad ingresados en servicios de urgencias pediátricos de 15 hospitales de Italia por vómitos, con o sin diarrea, con un diagnóstico clínico presuntivo de GEA, fueron asignados al azar a recibir una dosis oral de ondansetrón (0,15 mg/kg; n = 118), domperidona (0,5 mg/kg; n = 119) o placebo (n = 119). El resultado primario fue el porcentaje de niños que recibieron rehidratación nasogástrica o IV.
Los resultados mostraron que 14 niños (11,8%) necesitaron rehidratación IV en el grupo de ondansetrón frente a 30 (25,2%) y 34 (28,8%) niños en los grupos de domperidona y placebo, respectivamente. El ondansetrón redujo el riesgo de rehidratación IV en más del 50%, tanto frente al placebo (RR 0,41; IC del 98,6%: 0,20-0,83) como frente a domperidona (RR 0,47; IC del 98,6%: 0,23-0,97). El NNT para ondansetrón versus domperidona fue de 8 (IC del 95% de 5 a 28) y de 6 (IC del 95% de 4 a 15) frente al placebo.
No se observaron diferencias en los eventos adversos entre los grupos. En concreto sobre la diarrea, durante la estancia en Urgencias no se observó una diferencia estadísticamente significativa para la aparición de diarrea, pero la mediana del número de episodios de diarrea fue más alto en el grupo de ondansetrón (2,0 episodios versus 1,0 en domperidona y 1,5 en grupo placebo). Durante el seguimiento de los pacientes no hubo diferencias en el número de sujetos con episodios de diarrea en un período de seguimiento de 48 horas o en el número de episodios de diarrea en 24 horas de seguimiento.
Recientes guías de práctica clínica (GPC) y sumarios de evidencia consultados recomiendan, en general, la administración, en el entorno hospitalario, de una dosis (oral o IV) de ondansetrón en niños con vómitos que no toleran la rehidratación oral. Pero una de las guías sugiere que antes de establecer una recomendación firme habría que clarificar la seguridad del fármaco en niños (en base a los casos notificados de prolongación del intervalo QTc del electrocardiograma y de arritmia cardiaca(4)):
En la GPC de las sociedades “European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition” y “European Society for Pediatric Infectious Diseases” sobre el manejo de la GEA, actualizada en 2014(4), se plantea como recomendación que el ondansetrón, en las dosis utilizadas en los estudios disponibles y administrado por vía oral o intravenosa, puede ser eficaz en niños pequeños con vómitos relacionados con GEA. Se añade, no obstante, que, antes de hacer una recomendación final, es necesario clarificar la seguridad de este fármaco en los niños (debido a la advertencia de potenciales efectos cardíacos graves: prolongación del intervalo QTc del electrocardiograma y de arritmia cardiaca, incluyendo Torsade de Pointes)(recomendación fuerte; baja calidad de la evidencia).
En una GPC canadiense, publicada en 2011 pero reafirmada en 2016(5), se recomienda considerar el tratamiento con ondansetrón oral, en dosis única, en lactantes y niños de seis meses a 12 años de edad que se presentan en el Departamento de Urgencias con vómitos relacionados con sospecha de GEA y que tienen deshidratación leve o moderada o en los que ha fracasado la terapia de rehidratación oral. Debido a que el efecto secundario más común de ondansetrón es la diarrea, su uso no se recomienda rutinariamente en niños con gastroenteritis cuyo síntoma predominante es diarrea moderada a grave. La guía propone como régimen de dosis oral basado en el peso de lactantes y niños el siguiente:
- 8 kg a 15 kg: 2 mg
- 15 kg a 30 kg: 4 mg
- Mayor de 30 kg: 6 mg a 8 mg
La terapia de rehidratación oral debería iniciarse 15 min a 30 min después de la administración de ondansetrón oral.
El sumario de evidencia de Uptodate(6) sobre el manejo de la GEA viral indica que no se sugiere ondansetrón en el tratamiento de rutina de niños con GEA viral. Sin embargo, en aquellos niños con sospecha de gastroenteritis viral, deshidratación de leve a moderada y vómitos persistentes que interfieren con la terapia de rehidratación oral, se sugiere utilizarlo para facilitar la terapia de rehidratación oral (grado de recomendación 2B: recomendación débil; enfoques alternativos pueden ser mejores para algunos pacientes en algunas circunstancias). Los autores administran una sola dosis oral de ondansetrón 0,15 mg/kg (dosis máxima de 8 mg).
Se añade que el uso de ondansetrón también puede ser razonable para los niños con vómitos persistentes que aún no están deshidratados y que no se debería usar en niños con deshidratación severa porque estos requieren hidratación IV.
El sumario de evidencia de Best Practice(7) sobre la GEA viral en niños incluye el ondansetrón como tratamiento adyuvante en niños sin deshidratación o con deshidratación leve-moderada, indicando que:
- El uso de ondansetrón debería ser considerado cuando el vómito interfiere con la terapia de rehidratación oral.
- Se debería usar, si es posible, ondansetrón oral y en dosis única, en lugar de ondansetrón IV. Por lo general, una sola dosis (oral o IV) es suficiente, aunque, ocasionalmente, los pacientes pueden requerir una dosis repetida.
- La medicación se puede utilizar tanto para pacientes hospitalizados como para pacientes ambulatorios, pero sólo después de que el paciente haya sido evaluado clínicamente.
- El medicamento debe ser usado con precaución en niños cuya diarrea es una preocupación importante, ya que el uso de medicamentos puede agravar la diarrea.
- Los médicos deben equilibrar los beneficios confirmados de la terapia antiemética frente al costo y el riesgo de eventos adversos en pacientes con vómitos relacionados con gastroenteritis.
En cuanto a la relación de ondansetrón con la prolongación del intervalo QT, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios publicó en 2012 una nota informativa(8) en la cual se informa que:
- “No deberá administrarse una dosis única superior a 16 mg de ondansetrón por vía IV para la prevención de náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia.
- No hay cambios en la dosis recomendada de ondansetrón cuando se administra por vía iv para la prevención de náuseas y vómitos postoperatorios en adultos, cuando se administra por vía oral, o en cualquiera de las indicaciones para pacientes pediátricos.
- No se debe utilizar ondansetrón en pacientes con síndrome de QT largo congénito.
- Ondansetrón deberá administrarse con precaución en pacientes que presenten factores de riesgo de prolongación del intervalo QT o arritmias cardíacas. Entre dichos factores de riesgo se incluyen: alteraciones hidroelectrolíticas, insuficiencia cardíaca congestiva, bradiarritmias y la administración concomitante de otros fármacos que prolonguen el intervalo QT del electrocardiograma.”
Una revisión sistemática(9) posterior a la nota informativa no identificó informes de casos de arritmias temporalmente asociadas con la administración de una dosis única de ondansetrón oral en pacientes sin factores de riesgo subyacentes aunque sí informes que describen arritmias asociadas con la administración IV, dosis múltiples, antecedentes clínicos significativos (enfermedad cardiaca preexistente o trastorno asociado con alteraciones electrolíticas) o el uso concomitante de medicamentos que prolongan el intervalo QT. Se concluye que la evidencia actual no apoya la realización rutinaria de ECG y electrolitos antes de la administración de dosis únicas de ondansetrón oral a individuos sin factores de riesgo conocidos; la detección debería dirigirse a pacientes de alto riesgo y a los que reciben ondansetrón por vía IV.
Por último destacar que en la ficha técnica de ondansetrón que publica la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios(10), no queda recogida entre las indicaciones terapéuticas de este principio activo su utilización como antiemético en procesos de GEA (en adulto o niños).
