Tras la revisión realizada no se han encontrado documentos que mencionen que el uso de clozapina está contraindicado en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ni que existan interacciones farmacológicas significativas entre clozapina y algún tipo de terapia antirretroviral que pueda contraindicar su tratamiento concomitante en caso de que se considere preciso.
Habría que tener en cuenta, al igual que en población general no infectada por VIH, las contraindicaciones generales para la utilización de clozapina y las precauciones que se recomienda tener cuando se usa (se pueden consultar en la ficha técnica del producto que publica la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios(1), y las evaluaciones del fármaco de Uptodate(2) y Dynamed(3)). Además se debería considerar la posibilidad de interacción entre clozapina y cualquier otro fármaco, no antirretroviral, que puede estar tomando el paciente.
Dos recientes guías de práctica clínica(4,5), que abordan el manejo del paciente con VIH, hacen referencia a las interacciones farmacológicas entre los antirretrovirales y otros medicamentos y no incluyen entre los fármacos con posible interacción a la clozapina.
Tampoco se incluye la clozapina en un apéndice del “New York State Department of Health AIDS Institute”(6) donde se describen las interacciones farmacológicas significativas existentes entre la terapia antirretroviral y los medicamentos psicotrópicos (identificando las combinaciones contraindicadas y los fármacos que hay que usar con precaución si se utilizan de forma concomitante) o en una revisión narrativa de 2012 sobre las interacciones medicamentosas(7).
En una serie de casos(8) se describe la evolución clínica de dos pacientes con esquizofrenia e infección por VIH concomitante que fueron tratados de forma efectiva con clozapina. Los autores plantean como conclusión, tras realizar una revisión bibliográfica sobre el tema que:
- La clozapina puede utilizarse con éxito en individuos infectados por el VIH, con el control de la replicación viral como un objetivo alcanzable, especialmente en aquellos pacientes en los que existen signos externos de adherencia a la medicación.
- Cuando se toma la decisión de utilizar la clozapina en la psicosis resistente al tratamiento, el clínico debería evitar el inicio de la medicación al mismo tiempo que la terapia antirretroviral, a fin de evitar la confusión acerca de la etiología de la granulocitopenia, en caso de que se desarrolle.
- Debido a que puede haber interacciones farmacocinéticas entre la clozapina y agentes antirretrovirales específicos, el seguimiento de los niveles séricos de clozapina puede ayudar a guiar su adecuada dosificación.
- La clozapina, ciertos medicamentos para el VIH (por ejemplo para la profilaxis de enfermedades oportunistas), y el propio virus tienen efectos supresores superpuestos sobre la médula ósea. Por lo tanto, es imprescindible una vigilancia regular del recuento de glóbulos blancos.
- Además, los pacientes que reciben antipsicóticos y medicamentos antirretrovirales deben ser monitorizados para detectar complicaciones metabólicas como la diabetes, la dislipidemia y la hipertensión.
Por último comentar que en un sumario de evidencia de Uptodate(9) sobre el manejo de la depresión, la manía y la esquizofrenia en el paciente infectado por VIH se comenta, en relación al tratamiento de la manía secundaria al SIDA, que debido a su perfil de efectos secundarios más favorable con relación a los "neurolépticos típicos", los más recientes "neurolépticos atípicos" (como la risperidona, la olanzapina, la quetiapina y la ziprasidona) se consideran a menudo como el tratamiento de primera línea. Sin embargo, matizan que no se ha demostrado en ensayos clínicos una eficacia superior de estos neurolépticos atípicos .
Y en una revisión de la literatura(10) sobre los trastornos psicóticos y la infección por VIH se concluye que los antipsicóticos atípicos, especialmente la risperidona seguida de la clozapina y la olanzapina, son compatibles para el tratamiento de la psicosis de inicio reciente de pacientes VIH positivos.
