No hemos identificado ensayos clínicos que permitan establecer recomendaciones en relación al reposo y a la ortesis como primera fase de la terapia en niños con un diagnóstico reciente de enfermedad de Perthes [Necrosis avascular de la cadera, en niños conocida como enfermedad de Legg-Calvé-Perthes (ELCP)].
Las recomendaciones, basadas en sumarios de evidencia(1,2,3) y en una guía de práctica clínica reciente (4) establecen que, en pacientes diagnosticados de ELCP si de entrada no hay una indicación quirúrgica, comenzar con rehabilitación mediante terapia física con ejercicios; y solo si hay dolor intenso, recomendar reposo durante unos días y valorar férula en abducción femoral.
De acuerdo con los sumarios de evidencia revisados(1,2,3):
- No hay ensayos clínicos amplios válidos para poder establecer conclusiones y la mayoría de las recomendaciones se han basado en estudios de seguimiento de pacientes y en series retrospectivas; sin que haya una base sólida de las indicaciones.
- La indicación de tratamiento estará condicionada por la edad del paciente en el momento de la presentación, por el grado de afectación de la cabeza femoral y por la situación clínica (presencia o no de dolor en reposo). El tratamiento ha de ser pues individualizado en base a estas variables.
- Se aconseja reposo durante períodos cortos, si hay dolor intenso o exacerbación de los síntomas. Las férulas en abducción podrían ser necesarias, por un período corto de tiempo (hasta 6 semanas) si los síntomas son severos(3).
Hemos identificado dos ensayos clínicos, realizados sin una aleatorización adecuada:
- Uno realizado en dos centros diferentes y publicado en 1993(5). En uno realizaban cirugía y en otro tratamiento conservador; sin que hubiera diferencias entre los dos centros.
- El otro, publicado en 2004(6), fue un estudio multicéntrico que incluyó a 438 pacientes, distribuidos en cinco grupos: a)sin tratamiento activo, b) fijación con ortesis, c)ejercicios de rehabilitación, e) osteotomía femoral y c) otro tipo de osteotomía. Cada centro de los que participaban trataba a los pacientes con la misma pauta, incluida en uno de los cinco grupos analizados. El seguimiento osciló de 6-12 años; sin que hubiera diferencias entre los grupos; pero si se extrajeron importantes conclusiones para conocer las características de los pacientes (edad y afectación de la cabeza femoral) que influían en el pronóstico, según la terapia realizada.
Dos revisiones narrativas publicadas en 2011(6,7) concluyeron, tras una análisis amplio de la bibliografía, que:
- Hay una falta de evidencia científica en cuanto a las indicaciones de los diferentes tratamientos de la ELCP.
- Tres factores están claramente relacionados con los resultados de los pacientes tratados: la edad de inicio, la clasificación de la severidad de afectación de la cabeza femoral y el tipo de tratamiento. Estas características deben ser tenidas en cuenta a la hora de diseñar ensayos clínicos controlados.
- Los estudios sobre métodos de fijación (ortesis) en la ELCP fallaron en demostrar las ventajas del tratamiento; y se sugiere que su empleo ha de ser reducido a determinadas situaciones clínicas, como subluxaciones femorales o la necesidad de abducción forzadas, para reosificación o por dolor importante. No hay una evidencia suficiente que soporte el empleo de ortesis de fijación en pacientes diagnosticados de ELCP.
La guía de práctica clínica de ELCP de un hospital infantil en USA(4) establece, por consenso local, como recomendación inicial, y salvo que haya una indicación quirúrgica, la rehabilitación mediante terapia física con ejercicios; variando las pautas indicadas según la edad y el grado de afectación de la enfermedad.
