En una reciente guía de práctica clínica (GPC)(1) sobre el manejo de la parálisis facial periférica idiopática (o Parálisis de Bell, PB) y en los sumarios de evidencia(2,3) que han sido consultados, se recomienda el tratamiento temprano (en las primeras 72 horas) con corticoesteroides de todos los pacientes con PB leve o moderada, considerando la asociación de antivirales en los casos de parálisis más severa. (Ver información adicional en la cuestión “En pacientes inmunocompetentes y que presentan una parálisis facial periférica idiopática moderada de unas 24 horas de evolución ¿estarían indicados los antivirales asociados a corticoides?“ del Banco de preguntas de Preevid [consultar abajo])
La GPC(1) no aborda la atención a la mujer gestante con PB pero en base a la información que aportan dos sumarios de evidencia(3,4) y una revisión narrativa(5), la actitud terapeútica de la PB durante el embarazo sería similar al manejo habitual de paciente adulto, con la excepción de la PB que ocurre en el primer trimestre del embarazo (periodo durante el cual los corticosteroides estarían contraindicados).
El sumario de evidencia de Dynamed sobre la PB(3) señala como consideraciones a tener en cuenta cuando ocurre durante el embarazo que:
- La información disponible sobre el pronóstico de la PB en el embarazo es contradictoria aunque la PB parece asociarse a un peor pronóstico cuando se inicia durante la gestación (en un estudio de cohortes prospectivo(6) en el que se analizaron los datos de 1.701 casos de PB, 46 en mujeres gestantes, se observó una recuperación completa en el 80% de las mujeres no grávidas de entre 15 a 44 años mientras que entre las gestantes con parálisis del nervio facial la recuperación completa se produjo en el 61% de los casos. Se resumía al respecto que el pronóstico de la parálisis periférica del nervio facial en las mujeres embarazadas era significativamente peor que el de las mujeres no embarazadas de la misma la edad; p <0,001).
- Se han de adoptar medidas de protección ocular de soporte incluyendo gotas de metilcelulosa o parches temporales
- En base a estudios observacionales los corticosteroides pueden no estar asociados con una mejor recuperación de la PB durante el embarazo (nivel de evidencia 2 [nivel medio])
- Los corticosteroides son generalmente seguros, pero tienen potenciales riesgos:
- riesgos maternos: entre los que se incluyen exacerbación de las úlceras pépticas, psicosis, retención de líquidos, exacerbación de diabetes, u osteoporosis;
- riesgos fetales: que incluyen supresión adrenal, bajo peso al nacer, y defectos del desarrollo (en el primer trimestre, en especial paladar hendido).
El sumario de evidencia de Uptodate sobre los trastornos neurológicos que complican el embarazo(4) en cuanto a la PB indica que las recomendaciones de tratamiento durante el embarazo son las mismas que para los pacientes no gestantes, excepto durante las primeras nueve semanas de gestación, antes del cierre del paladar, dado que en este periodo la administración de corticosteroides puede estar asociada con un mayor riesgo de paladar hendido.
Respecto al pronóstico se comenta igualmente que el resultado a largo plazo parece ser ligeramente peor en las mujeres que desarrollan la enfermedad durante el embarazo. Se hace referencia en esta ocasión a un estudio de casos-control retrospectivo(7) en el cual se comparó la recuperación de la PB en 77 mujeres embarazadas con la PB de mujeres no embarazadas y hombres. En este estudio, todos los pacientes, en todos los grupos (mujeres embarazadas y no embarazadas y hombres) con parálisis incompleta recuperaron finalmente la función de forma satisfactoria. Sin embargo, una mayor proporción de mujeres embarazadas desarrolló parálisis completa (65% frente a 50% de las no gestantes y los hombres). Las mujeres embarazadas (así como el resto de pacientes) con parálisis completa fueron menos propensos a recuperar la función de forma satisfactoria que el resto de los pacientes; en este caso también el porcentaje de mujeres embarazadas que recuperó satisfactoriamente la funcionalidad tras una parálisis completa fue menor que en el caso de no gestantes y hombres (52% frente al 77% y el 88%).
Se añade en el sumario que el hecho de que las mujeres embarazadas tienen menos probabilidades de recibir tratamiento puede contribuir a un peor pronóstico (por ejemplo, en el estudio de Gillman et al(7) sólo 33% de las mujeres embarazadas recibió tratamiento con esteroides comparado con el 52% de los controles pareados por edad; p = 0,03) y que no está claro si el riesgo de recurrencia es mayor en embarazadas frente a las mujeres no grávidas.
En la revisión narrativa de Vrabec et al sobre la PBy el embarazo(5) se establece que los posibles efectos adversos en el feto generalmente contraindican el uso de esteroides en el primer trimestre; sin embargo, en etapas del embarazo más tardías, la utilidad en la mejora de los resultados generalmente justifica el tratamiento con esteroides de la BP.
Por último, en base a que tras la revisión realizada el pronóstico de la PB en el embarazo parece tener un pronóstico más desalentador, se considera de interés destacar que en julio de 2015 se ha actualizado (en su versión inglesa) una revisión sistemática de la Cochrane sobre el uso de antivirales en la PB(8) que concluye, entre otros aspectos, que evidencia de calidad moderada indicó que la combinación de antivirales y corticoides reduce las secuelas de la PB en comparación con la utilización aislada de corticosteroides.
* Los antivirales indicados en la PB (fundamentalmente valaciclovir y aciclovir) tienen una categoría B de riesgo para el embarazo(9,10) (no hay evidencia de riesgo en los estudios: los estudios de reproducción en animales no han demostrado un riesgo fetal pero no hay estudios controlados en mujeres embarazadas o los estudios de reproducción animal han demostrado un efecto adverso, que no sea una disminución de la fertilidad, que no fue confirmado en estudios controlados en mujeres en el primer trimestre y no hay evidencia de un riesgo en trimestres posteriores).
