En un paciente diagnosticado de vértigo periférico, antes de valorar el tratamiento, habría que intentar concretar más el diagnóstico(1,2,3). En el caso que presentara un "vértigo posicional paroxístico benigno" (VPPB), que supone la patología de mayor prevalencia (1,4), no hay evidencia de que la medicación habitualmente conocida como "sedante vestibular" (antihistamínicos, fenotiazinas, sulpiride o benzodiacepinas) sea superior al placebo en el alivio de los síntomas; y el tratamiento de elección sería la aplicación de la maniobra de reequilibrio (o de reposición) de Epley. Ante otros diagnósticos, o si no es posible de entrada etiquetar de manera más precisa, algunos documentos recomiendan, para el alivio sintomático, el empleo de antihistamínicos, como el dimenhidrinato.
Si el diagnóstico en este paciente fuera de un VPPB, de acuerdo con los sumarios de evidencia(4,5,6) y las guías de práctica clínica(7,8) revisadas:
- Los fármacos no son de utilidad para aliviar la sensación de vértigo en el tratamiento de VPPB, sin que haya evidencia de que sean superiores al placebo; por lo que la recomendación general es que no se utilicen sedantes vestibulares para el tratamiento del VPPB.
- El tratamiento de elección sería la realización de la maniobra de reposición o de reequilibrio de Epley.
- El empleo de medicación podría quedar restringida a pacientes en los que no es posible la realización de la maniobra de Epley, o que continúan con síntomas muy importantes tras su utilización(3).
En el tratamiento sintomático de los pacientes con vértigo periférico, el sumario de evidencia de Uptodate(3) refiere el posible empleo de tres tipos de fármacos: antihistamínicos, fenotiazinas y benzodiacepinas; siendo el fármaco de elección los antihistamínicos. Su empleo debe realizarse en la fase aguda, durante un corto plazo de tiempo y teniendo en cuenta los efectos secundarios y contrainidicaciones.
La guía terapéutica de la semfyc(9) recomienda para aliviar los sintomas del vértigo periférico el empleo de dimenhidrinato (dosis en adulto: 50 mg/4-6 h vía oral) o si no hay mejoría, emplear tietilperazina (dosis adulto: 6,5 mg/8-12 h vía oral o rectal), sin que la duración del tratamiento exceda de 3 días.
En relación al sulpiride:
- Su ficha técnica(10) señala que puede alargar el intervalo QT del electrocardiograma y supondría una contraindicación su empleo en pacientes con prolongación del intervalo QT (QTc > 440 msg) por ejemplo síndrome de QT congénito, o aquellas situaciones clínicas que supongan un riesgo añadido, tales como: bradicardia clínicamente relevante (< 50 lpm), historia de arritmias sintomáticas , cualquier otra enfermedad cardiaca clínicamente relevante ,tratamiento concomitante con antiarrítmicos clase I o III , tratamiento concomitante con cualquier medicamento capaz de prolongar el intervalo QT . Se sabe que el efecto de alargamiento del QT puede potenciar el riesgo de arritmias ventriculares serias tal como torsade de pointes. Antes de cualquier administración, y si es posible teniendo en cuenta la situación clínica del paciente, es recomendable monitorizar los factores que podrían favorecer la aparición de trastornos del ritmo, tales como por ejemplo: bradicardia menos de 55 bpm, desequilibrio electrolítico, en particular hipocalemia, prolongación congénita del intervalo QT, tratamiento concomitante con medicamentos que puedan producir bradicardia (<55 bpm), hipocalemia, disminución de la conducción intracardiaca, o prolongación del intervalo QT.
- De acuerdo con descripciones de series de casos (11) es muy frecuente en nuestro medio la aparición, como efecto secundario del sulpiride,el parkinsonismo.
- Tan solo hemos identificado un único ensayo clínico controlado realizado en pacientes con diagnóstico de vértigo en el que se evalúe el efecto de sulpiride. El ensayo fue publicado en 2004 y presenta importantes limitaciones metodológicas(12). El estudio fue realizado entre pacientes atendidos por un cuadro de vértigo periférico, de los que se excluyó los que tenían el diagnóstico de VPPB. De forma aleatoria, sin que precise el método de randomización, 87 pacientes fueron asignados a tratamiento con L-sulpiride, administrado por vía intravenosa durante 3 días y luego por vía oral durante 7 días más. El ensayo fue abierto (sin cegamiento) y el grupo control lo constituyeron 56 pacientes que fueron tratados con diferentes fármacos sedantes vestibulares (metoclopramida, tietilperazina, diazepam). Hubo una mejoría mayor a los 2 y 4 días en el grupo de sulpiride, al evaluar los síntomas de vértigo mediante una escala analógica visual.
