Existe una gran variabilidad en las recomendaciones recogidas en sumarios y en guías de práctica clínica sobre la frecuencia de realización de colonoscopia, en pacientes intervenidos quirúrgicamente por diagnóstico de cáncer colorectal. Parte de esa variabilidad viene determinada por características individuales de los pacientes como serían la localización, clasificación del tumor y si ha recibido o no radioterapia. En el seguimiento de estos pacientes, además de la realización de colonoscopia, se indica una valoración conjunta de síntomas y signos clínicos, de estudios de imagen y de marcadores tumorales. El único ensayo clínico randomizado que compara diferentes opciones de frecuencia en la realización de la colonoscopia(1) no mostró diferencias en la supervivencia a los 5 años. No se han localizado estudios que comparen diferentes pautas en la frecuencia de realización de colonoscopias de seguimiento y que incluyan entre sus variables de resultado una evaluación económica.
En este ensayo publicado en 2009(1), el objetivo fue comparar la eficacia de dos estrategias diferentes de vigilancia de pacientes intervenidos de cáncer colorectal. El estudio fue realizado en un hospital universitario en China en 326 pacientes consecutivos, tras cirugía radical de cáncer colorectal. De forma aleatoria los pacientes fueron distribuidos en dos grupos: en el de intervención (n=165) se realizó una colonoscopia cada 3 meses durante el primer año, cada 6 meses durante el segundo año y una vez al año posteriormente. En el grupo de control (n=161) se realizó la colonoscopia a los 6, 30 y a los 60 meses de la intervención.
- La supervivencia a los 5 años no mostró diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos, siendo del 77% en el grupo de intervención y del 73% en el de control (P > 0,05).
- Se detectó una recidiva en 13 pacientes (8,1%) del grupo de colonoscopia intensiva y en 18% (11,4%) en el grupo de control.
- En el grupo de intervención (colonoscopia intensiva) hubo más pacientes diagnosticados de cáncer colorectal asintomáticos (P = 0,04), más pacientes con una re-intervención de carácter curativo (P =0,048), y la probabilidad de supervivencia después de la intervención colorectal fué más elevada (P =0,03).
- Los autores concluyen que, aunque los pacientes en el grupo control tuvieron más intervenciones curativas en el seguimiento después de la primera operación quirúrgica y éstos sobrevivieron más; esto no mejoró la supervivencia global.
Una revisión sistemática, publicada en 2014 y realizada para comparar diferentes estrategias intensivas de seguimiento, comparada con otras más conservadores(2), no identificó otros ensayos que contrastaran diferentes frecuencias de realización de la colonoscopia, que el ya citado(1). En el seguimiento, los ensayos incluyeron valoración de anamnesis y exploración física, marcadores bioquímicos, pruebas de imagen y colonoscopia, con una gran variabilidad en su frecuencia y en las características de los pacientes incluidos. La revisión incluyó 11 ensayos clínicos randomizados, con un total de 4.055 participantes.
- Se observó una mejoría significativa de la supervivencia en los pacientes cuando se aplicó una estrategia mas intensiva de seguimiento ["hazard ratio" de 0,75; Intervalo de confianza (IC) al 95% de 0,66 a 0,86].
- En el grupo de intervención (seguimiento más intensivo) se observó una probabilidad mayor de detección de recidivas asintomáticas [Riesgo relativo (RR) de 2,59; IC al 95% de 1,66 a 4,06), de realización de cirugía curativa de las recurrencias [RR de 1,98; IC al 1.51-2.60], supervivencia después de las recurrencias [RR = 2,13; IC al 95% de 1,24 a 3,69], y un tiempo más corto en detectar las recurrencias [diferencia media de -5,23 meses, IC al 95% de -9,58 a -0,88] .
- No hubo diferencias en la cifra total de recidivas del tumor, ni en la mortalidad relacionada con la enfermedad.
- Entre las conclusiones comentan basados en un ensayo(1) que la realización de colonoscopias tiene un efecto protector en la mortalidad de los pacientes, aunque realizar las colonoscopias de manera más frecuente no parece estar asociado, de manera estadísticamente significativa, con una mejoría en la tasa de supervivencia.
Los sumarios de evidencia de Uptodate(3) y de Dynamed(4) recogen las recomendaciones de diferentes guías con gran variabilidad en la frecuencia de realización de colonoscopia de seguimiento. Oscilan entre la recomendación, en pacientes con una resección baja anterior y si no se aplica radioterapia, de hacerla cada 6 meses, durante 3 a 5 años; a la de realizarla al año y si todo es normal repetirla a los 3 ,o a los 5 años.
La guía de práctica clínica escocesa de SIGN, actualizada en 2011(5) afirma que el seguimiento frecuente con colonoscopia no ha demostrado que mejore la supervivencia. Recomienda, si los datos clínicos, de imagen y analíticos son normales, realizar la colonoscopia al año después de la cirugía y si es normal, repetirla a intervalos de 5 años. La guía inglesa de NICE, revisada en 2014(6), coincide con esta pauta para la colonoscopia.
La Oncoguía de cáncer de colon y recto, actualizada en del 2008(7) afirma que se desconoce cual es la estrategia de seguimiento más adecuada tras la cirugía, tanto en lo que respecta a las exploraciones que ha de incluir como a su periodicidad. El grupo de expertos considera que en estos pacientes hay pruebas suficientes para recomendar el seguimiento de los niveles séricos del antígeno carcinoembrionario (CEA) cada 2-3 meses durante un período de tres o más años después de la intervención , así como la realización de una colonoscopia durante el primer año y después cada 3-5 años para detectar lesiones metacrónicas.
