Tras la revisión realizada extraemos que la incidencia de coagulopatía asociada a una muerte fetal intraútero (MFI) en una mujer con una gestación previa no complicada y sin ninguna circunstancia clínica que favorezca esta alteración, es baja (3,2%-4%) aunque en el caso de que se desarrolle puede complicar de forma relevante una técnica de analgesia regional (hematoma subdural o epidural).
No se ha encontrado un consenso uniforme, en guías de práctica clínica o sumarios de evidencia, a la hora de establecer recomendaciones en cuanto a la necesidad o no de realizar analíticas de rutina en mujeres con una MFI en las que se va a proceder a una analgesia regional aunque por cautela la tendencia parecer ser llevarlas a cabo.
La búsqueda en las bases de datos de estudios Medline y Embase no ha localizado estudios en los que se comparen los resultados maternos de la realización rutinaria de análisis para establecer el estado de la coagulación frente a no hacerlos.
En base a la información que aportan dos estudios de cohortes retrospectivos(1,2) (con una muestra de 183 y 104 mujeres, respectivamente), el porcentaje de mujeres con diagnóstico de MFI que sufrieron una alteración de la coagulación, tras un embarazo previamente sin complicaciones y en ausencia de factores relacionados (como presencia de preeclampsia/síndrome HELLP, perforación uterina u otra patología aguda) fue del 3,2%(1) y del 4%(2). En base a los datos obtenidos, los autores del más reciente de los estudios(2) concluían que, en el momento actual no se recomendaba la monitorización de los parámetros de la coagulación entre un diagnóstico de MFI y el parto.
En ambos estudios no se encuentra una relación entre el desarrollo de coagulopatía y un mayor tiempo transcurrido hasta el parto pero en dos sumarios de evidencia de Uptodate(3) y Dynamed(4), apoyándose en series de casos históricas, se reseña el dato de que el riesgo de coagulopatía (coagulación intravascular diseminada [CID]) aumenta con el tiempo que transcurre desde la MFI y el parto:
- En el sumario de evidencia de Uptodate(3) se comenta que se debe informar a la mujer que esperar a que se desencadene el parto de forma espontánea es una opción y puede evitar problemas asociados con la inducción (el trabajo de parto espontáneo, por lo general, comienza dentro de una a dos semanas de la muerte del feto) sin embargo, la espera aumenta el riesgo de desarrollar alteraciones de la coagulación (debido a la liberación gradual del factor tisular, también llamado tromboplastina, de la placenta a la circulación materna), especialmente si el feto se mantiene retenido durante varias semanas.
- En el sumario de evidencia de Dynamed(4) se indica que el manejo expectante durante 48 horas después del diagnóstico de MFI en mujeres con embarazos sin complicaciones se asocia con bajo riesgo de CID en la madre pero que el riesgo de CID materno aumenta a aproximadamente un 10% en el plazo de 4 semanas del diagnóstico con un riesgo creciente a partir de entonces. El sumario añade, basándose en las recomendaciones que aporta una guía de práctica clínica(GPC)(5) que se ha de aconsejar a las mujeres que retrasan el trabajo de parto más de 48 horas realizarse pruebas para la detección de CID dos veces por semana (Grado de recomendación D)*.
Respecto a la información que aportan las GPC sobre la actitud a adoptar ante el diagnóstico de MFI en relación a la necesidad de descartar una alteración de la coagulación, se ha localizado una GPC británica(5) en la que se recomienda:
- Realizar una evaluación para descartar la CID y la sepsis antes de administrar anestesia regional (grado de recomendación D)*.
- En mujeres que retrasan el parto por un período de más de 48 horas debe aconsejarse llevar a cabo pruebas para descartar CID dos veces por semana (grado de recomendación D)*.
Justifican esta actuación debido a que la CID aumenta la posibilidad de hematoma subdural y epidural con la anestesia regional (y, en el caso de sepsis, la formación de un absceso epidural)
En relación al riesgo de coagulopatía asociado a la MFI la guía señala que si la mujer se encuentra físicamente bien, sus membranas están intactas y no hay evidencia de preeclampsia, infección o sangrado, el riesgo de coagulopatía al mantener una conducta expectante durante 48 horas es bajo; en cambio existe una probabilidad de CID materno del 10% en el plazo de 4 semanas a partir de la fecha de la muerte fetal y a partir de ese momento el riesgo es creciente.
Otras GPCs(6,7) que abordan el manejo de la MFI y que han sido realizadas en diferentes entornos sanitarios no hacen referencia a la recomendación de realizar pruebas analíticas ante la necesidad de aplicar analgesia regional.
En Embase se ha identificado el abstract de un estudio cualitativo(8) presentado como ponencia en un Congreso de la “Obstetric Anaesthetists'' Association” en 2010. En el trabajo los autores parten de la consideración de que la “mejor práctica” es la obtención de parámetros de coagulación y plaquetas antes de la aplicación de analgesia regional ante un diagnóstico de MFI pero reconocen haber encontrado poca evidencia que apoye esta práctica. Mediante un cuestionario se evaluó la práctica local de anestesistas en formación respecto a la determinación de parámetros de la coagulación, análitica completa de sangre, el momento de realización de las pruebas o las complicaciones experimentadas. Se destaca el hecho de que el 69% de los profesionales que respondieron el cuestionario (140) realizaba de forma rutinaria una monitorización del estado de coagulación de la mujer antes de realizar una analgesia regional. En la discusión se hace mención a que, aunque la incidencia de anomalías de la coagulación es baja (reproduciendo los datos de los estudios de cohortes referenciados arriba), debido a las consecuencias devastadoras de un hematoma epidural, en cualquier mujer con un diagnóstico de MFI > 24h y/o un factor de riesgo adicional para coagulopatía, debería realizarse una análitica sanguínea completa y de coagulación antes de proceder a una anestesia regional.
