En la formulación de la pregunta falta información sobre el problema de salud que generó la indicación de tamoxifeno (aunque se puede presuponer que este fue el diagnóstico de cáncer de mama) y sobre la situación clínica específica de la paciente (tratamiento completo recibido; tiempo de duración del tratamiento con tamoxifeno; si está en fase de remisión; si está en tratamiento con otros fármacos;...), información que hubiese sido necesaria para concretar más la respuesta aportada.
En base a la información que aportan básicamente la guía de práctica clínica (GPC) The UK Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use de 2009(1) y un sumario de evidencia de Uptodate(2), en mujeres con cáncer de mama en tratamiento actual los métodos anticonceptivos recomendados serían los no hormonales (métodos de barrera y dispositivos intrauterinos -DIU- de cobre).
La GPC UKMEC(1), en la que se describen los criterios a tener en cuenta a la hora de seleccionar el método anticonceptivo más seguro en mujeres que padecen alguna enfermedad o condición médica, o están en tratamiento con determinados fármacos, establece que:
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En mujeres con cáncer de mama actual (enfermedad activa hace menos de 5 años), la utilización de anticonceptivos hormonales combinados (AHC) (píldoras, parches y el anillo vaginal) responde a una categoría de riesgo UKMEC 4 (el uso del método anticonceptivo representa un riesgo para la salud inadmisible); en el caso de que el cáncer de mama sea anterior y no haya evidencia de enfermedad en los últimos 5 años, la categoría que se otorga es la 3 ( condición en la que los riesgos teóricos o probados generalmente superan las ventajas de usar el método; el uso del método no se recomienda, por lo general, a menos que otros métodos más apropiados no estén disponibles o no sean aceptables). En los comentarios adicionales, se comenta en la guía que el cáncer de mama es un tumor hormono-sensible, y que el pronóstico de las mujeres con actual o reciente cáncer de mama puede empeorar con el uso de AHC.
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Respecto a los métodos contraceptivos compuestos sólo por progesterona (píldoras, inyectables o implantes), las categorías en las que se incluye su uso en mujeres con cáncer de mama o antecedentes de este son similares a las de los AHC (categoría 4 para cáncer presente y 3 para el antecedente).
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En cuanto al uso de DIU, mientras que la utilización del DIU con levonorgestrel (DIU-LNG) se incluye en las mismas categorías que los AHC o los anticonceptivos sólo ocn progesterona (categoría 4 para cáncer presente y 3 para el antecedente), se considera que el DIU de cobre puede ser usado sin restricción (categoría UKMEC 1) en mujeres que presentan cáncer de mama o antecedentes de esta enfermedad. Se añade, no obstante, como comentario adicional que la inquietud acerca de la progresión de la enfermedad puede ser menor con los DIU-LNG que con los AH o los métodos con progesterona con dosis más altas y que el uso de un DIU-LNG podría ser considerado individualmente, y tras consulta con el cirujano de mama de la mujer.
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Los métodos de esterilización quirúrgica femenina se consideran dentro de una categoría C (el procedimiento se lleva a cabo normalmente en condiciones de rutina, pero con preparación adicional y toma de precauciones) en mujeres con cáncer de mama y de una categoría A (no hay ninguna razón médica para negar la esterilización a una mujer con esta condición ) en la situación de cáncer de mama anterior y no evidencia de enfermedad en los últimos 5 años.
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Por último, la guía indica que no hay limitación alguna (categoría UKMEC 1) en el empleo de cualquier método contraceptivo de barrera (preservativos masculinos de látex, preservativos masculinos y femeninos de poliuretano, preservativos sin espermicida, diafragma -con espermicida- o capuchón cervical).
Una GPC sobre cáncer y anticoncepción de 2012(3) recomienda el uso de un DIU de cobre en las mujeres con antecedentes de cáncer de mama pero señala como excepción a las mujeres que están tomando tamoxifeno. En este último caso, se sugiere como método de elección un DIU liberador de levonorgestrel para reducir el riesgo de cambios endometriales inducidos por tamoxifeno, sin aumentar el riesgo de recurrencia del cáncer de mama (nivel de evidencia B: recomendación se basada en evidencia científica limitada o inconsistente).
El sumario de evidencia de Uptodate(2) sobre el manejo de la mujer después del tratamiento para el cáncer de mama, revisa la anticoncepción tras el cáncer de mama y destaca, de forma similar a lo comentado, que las posibles opciones para la anticoncepción incluirían los métodos de barrera (diafragmas, condones) y el DIU de cobre.
Respecto a la posible indicación del DIU-LNG en mujeres con cáncer de mama en tratamiento con tamoxifeno, el sumario hace referencia a que la seguridad y eficacia de este método se ha evaluado en esta población, aunque principalmente como un método de protección endometrial de los efectos del tamoxifeno y no como una modalidad anticonceptiva. Sugiere que, aunque los datos son limitados y no concluyentes, parece haber asociado a su uso un aumento del riesgo de recurrencia del cáncer a pesar de la baja tasa de absorción sistémica de la hormona y hace referencia a un estudio de cohortes retrospectivo(4) de mujeres que había padecido cáncer de mama en el que se evaluó el riesgo de recurrencia del cáncer entre las usuarias de un DIU-LNG (n = 79) y las mujeres que no utilizaron un DIU-LNG (n = 120): la tasa de recurrencia del cáncer de mama fue mayor entre las mujeres que utilizaron el DIU-LNG que entre las que no lo usaron (22%, 17/79, frente a 17%, 20/120; odds ratio de 1,86; intervalo de confianza del 95%: 0,86 a 4,00), aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa.
Los autores concluyen que a falta de datos prospectivos, se mantienen de acuerdo con las directrices de la Organización Mundial de la Salud(5) sobre la elección de los anticonceptivos en base a la condición médica (directrices en las que se basa a su vez la UK Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use) y sugieren evitar la anticoncepción hormonal en mujeres con una historia actual o pasada de cáncer de mama (en especial en aquellos con enfermedad con receptores hormonales positivos).
Por ultimo, mencionar que la ficha técnica del tamoxifeno que publica la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios(6) comenta que “Se deberá advertir a las mujeres de no quedarse embarazadas mientras toman tamoxifeno, por lo que deberán utilizar métodos de barrera u otros métodos anticonceptivos no hormonales, si son potencialmente fértiles. Las pacientes premenopáusicas serán examinadas cuidadosamente antes de comenzar el tratamiento, para excluir la posibilidad de embarazo. Igualmente, se deberá informar a las mujeres de los riesgos potenciales para el feto, si se quedaran embarazadas mientras se les administra tamoxifeno o en un período de dos meses desde la suspensión del tratamiento”.
