Diversos estudios de cohortes, con importantes limitaciones metodológicas, señalan que no hay diferencias estadísticamente significativas entre la morbimortalidad maternal y perinatal en gestantes de bajo riesgo que optan por realizar el parto docmiciliario comparado con las que optan por la atención en el hospital. Un metaanálisis, publicado en 2010, mostró en el grupo de mujeres con parto domiciliario una tasa similar de mortalidad perinatal, pero un incremento de la mortalidad neonatal (comprendiendo el período posterior a los primeros 28 días de vida ). Este dato está basado en estudios de muestras pequeñas y no ha sido confirmado en estudios posteriores.
De acuerdo con preguntas previas formuladas al servicio PREEVID (ver enlaces más abajo) se podría resumir que:
- Los sumarios de evidencia, tras revisar estudios de cohortes en partos en gestantes de bajo riesgo obstétrico en países desarrollados, y planificados para ser atendidos por matronas fuera del hospital, concluyen que el parto domiciliario:
- Reduce las tasas de cesárea, intervenciones médicas y laceraciones perineales, con unas tasas similares de mortalidad y morbilidad perinatal, comparado con nacimientos planificados para ser realizados en el hospital.
- Puede ser seguro para gestantes de bajo riesgo obstétrico.
A menos que precise traslado al hospital, el parto domiciliario se podría asociar a una menor mortalidad perinatal.
- Reduce las tasas de cesárea, intervenciones médicas y laceraciones perineales, con unas tasas similares de mortalidad y morbilidad perinatal, comparado con nacimientos planificados para ser realizados en el hospital.
- Una guía de practica clínica de NICE, publicada en el 2008(1), concluye que la información accesible sobre la planificación del lugar del parto no es de buena calidad, pero sugiere que entre las mujeres que planifican tener el parto en su domicilio, o en una unidad atendida por matronas, existe una probabilidad alta de que el nacimiento sea normal, con una menor intervención médica e instrumental.
- Un metaanálisis, publicado en septiembre del 2010(2), muestra diferencias respecto a los resultados del parto domiciliario en la mortalidad neonatal. Se incluyeron 12 estudios (realizados en Canadá, Estados Unidos, Reino Unido, Australia, Suecia y Suiza), fundamentalmente estudios de cohortes y se compararon 342.056 partos domiciliarios frente a 207.551 partos hospitalarios. Las diferencias significativas detectadas en el parto domiciliario (frente al parto hospitalario) fueron:
- En la madre menos intervenciones (epidural, monitorización cardiotocográfica, episiotomía, parto instrumentado y cesárea) y menor morbilidad (infecciones, hemorragias y laceraciones).
- En el recién nacido (RN): menos prematuridad (OR: 0,72, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,55 a 0,96) y bajo peso (OR: 0,60; IC 95%: 0,50 a 0,71) y más post-términos (OR: 1,87; IC 95%: 1,50 a 2,32); aunque se constata similar mortalidad perinatal (definida en el estudio como muerte de un feto de al menos 20 semanas o 500 gramos o muerte de un RN, en los primeros 28 días de vida) global (OR: 0,95; IC 95%: 0,77 a 1,18) y en RN sin anomalías (OR: 0,95; IC 95%: 0,76 a 1,18).
- Una mayor mortalidad neonatal (muerte del RN a partir de los 28 días del parto) global (OR: 1,98; IC95%: 1,19 a 3,28) y en RN sin anomalías (OR: 2,87; IC 95% 1,32 a 6,25). En el análisis de sensibilidad que excluía los estudios en los que los partos domiciliarios eran atendidos por personal cualificación dudosa, la mortalidad neonatal se equiparaba entre ambos grupos.
De la actualización de la búsqueda, realizada al recibir esta nueva pregunta, destacamos:
Un resumen y crítica de este metaanálisis, incorporado a la base de datos DARE en enero del 2011(3), señala que solo se incluyeron estudios publicados en inglés y que no informa de los criterios de calidad empleados para excluir estudios. Así mismo el conjunto de artículos para estimar la mortalidad perinatal difiere del empleado para la mortalidad neonatal y, en concreto, el estudio de mayor tamaño fue excluido para este cálculo, al no informar de esta variable de resultado; basando esta conclusión en un número total muy pequeño de gestantes participantes.
En la actualizacion de 2012(4) de una revisión sistemática de la Cochrane, publicada previamente en el año 2000(5), tan solo se incluyeron dos ensayos clínicos controlados, pero solo un ensayo con 11 participantes proporciona algunos datos de resultados y fue finalmente seleccionado para el análisis. La evidencia fue de moderada calidad y la muestra extremadamente pequeña para poder establecer recomendaciones. En consecuencia los autores concluyen que no hay evidencia derivada de ensayos randomizados para pronunciarse a favor de la realización del parto en domicilio, o en el hospital, en mujeres gestantes de bajo riesgo. Aconsejan la realización de ensayos clínicos bien diseñados y, en su defecto, preparar una revisión sistemática basada en estudios observacionales.
Un amplio estudio de cohortes realizado en Holanda(6), informó del resultado tras el parto de 679.952 mujeres gestantes de bajo riesgo analizando los datos del "Netherlands Perinatal Registry" (2000-2007). Comparando los resultados de los 363.568 gestantes que realizaron el parto en su domicilio, con las que el parto fue en el hospital, no se observó diferencias estadísticamente significativas ni en la mortalidad intraparto, ni en la de los 7 primeros días de vida (OR de 1,05. Intervalo de confianza al 95% de 0,91-1,21).
Un estudio prospectivo amplio realizado en Inglaterra (“Birthplace in England” )(7)comparó los resultados en mujeres con bajo riesgo obstétrico que planificaron tener el parto en casa, o en una unidad llevada por matronas, comparando con tenerlo en una unidad obstétrica hospitalaria. Dado que la muestra era pequeña para analizar solo la mortalidad materna o fetal, lo hicieron generando una variable de resultado compuesta (muerte del recién nacido después del comienzo del parto, muerte neonatal precoz, síndrome de aspiración de meconio, encefalopatía neonatal, lesión del plexo braquial y fractura de clavícula o de húmero). Globalmente los resultados fueron similares en los diferentes grupos para esta variable compuesta. Cuando se analizó según paridad, las mujeres primíparas precisaron con mayor frecuencia un traslado al hospital que las madres multíparas (44 versus 9,2%) y tuvieron una mayor frecuencia de la variable compuesta que en las multíparas, tras ajustar según variables de maternidad (0,93% versus 0,53%).
Un documento de consenso del "American College of Obstetricians and Gynecologists" (8), establece que se le debe informar a la mujer embarazada en relación a la evidencia reciente sobre las ventajas e inconvenientes de optar a un parto en el domicilio, teniendo en cuenta que:
- Los estudios observacionales disponibles presentan importantes limitaciones metodológicas para establecer conclusiones válidas, sin que se disponga de ensayos clínicos randomizados. Además son de un tamaño pequeño para mostarr diferencias en eventos poco frecuentes como la mortalidad materna o perinatal.
- El parto domiciliario se asocia a una menor incidencia de laceraciones o infección puerperal y similares tasas de hemorragia postparto o de prolapso de cordón umbilical.
- Aunque el riesgo absoluto es bajo, planificar un parto domiciliario está asociado a un mayor riesgo de mortalidad neonatal que cuando se compara con un parto hospitalario.
- Se le debe informar de los recursos (personal bien entrenado, traslado preparado...) para realizar el parto en el domicilio con garantías.
El sumario de evidencia de Uptodate(9), tras revisar la evidencia y señalar las dificultades metodológicas y sesgos de los estudios realizados, concluye que las tasas son similares en la mortalidad y morbilidad materna y perinatal y que, sin embargo, la tasa de mortalidad neonatal tardía es más elevada en las mujeres de bajo riesgo obstétrico que planifican su parto en domicilio.
De la actualización de sumario de Dynamed(10) destacamos que la evidencia es insuficiente para comparar los resultados en ambas situaciones en embarazos no complicados. Parece que la tasa de mortalidad perinatal son similares si el parto se atiende en el hospital o en el domicilio y que esta tasa parece más elevada en mujeres primíparas que en multíparas.
