Se ha encontrado un Sumario de Evidencia (SE) de UptoDate y una Revisión Sistemática (RS) que valoran la utilización de la crema anestésica local EMLA en niños que han sido sometidos a procedimientos que requieren punción (venosa, arterial o lumbar), colocación de catéteres intravenosos, administración de fármaco vía subcutánea, inmunización y reparación de laceraciones. En cuanto a la evaluación de la utilización de EMLA en adultos, se han localizado 1 SE y 2 Ensayos Clínicos Aleatorios (ECA).
El SE de Uptodate(1) sobre anestésicos tópicos en niños indica que en la utilización de la crema EMLA (lidocaína al 2,5 % y prilocaína al 2,5 %), el pequeño tamaño en que se concentran las gotas y el alto gradiente promueve la penetración del anestésico a través de la piel intacta. Esta mezcla tiene un punto de fusión inferior al de sus componentes individuales y que estas propiedades permiten una mayor penetración de los ingredientes activos en la piel.
Con respecto a la eficacia, señala que múltiples estudios han demostrado que reduce el dolor asociado a procedimientos como punción venosa o arterial, colocación de catéteres intravenosos, administración de fármaco por vía subcutánea, inmunización, punción lumbar, y reparación de laceraciones. La absorción se incrementa en piel lesionada o enferma. El sumario indica que reduce eficazmente el dolor por lo menos durante 1-2 horas después de la retirada de la crema, siendo la duración de la acción de unas 4 horas. Entre las indicaciones señala: proporcionar anestesia local en piel normal intacta en cualquier procedimiento doloroso. Contraindicaciones: Cuando se requiera un efecto rápido, si existe sensibilidad conocida a la lidocaína, a la prilocaína, u aotros anestésicos tipo amida, si existe predisposición a la metahemoglobinemia o con el uso concomitante de medicamentos inductores de metahemoglobina. Además se indica que no debe utilizarse una cantidad importante de EMLA, ni en grandes superficies, ni durante períodos prolongados en los lactantes menores de tres meses de edad. Como efectos adversos señala: irritación leve transitoria de la piel y metahemoglobinemia, relacionada con la prilocaína. La toxicidad sistémica es poco probable si se aplica correctamente, pues entonces la concentración plasmática es baja y el aumento en el nivel de metahemoglobina es despreciable. Raramente se observa dermatitis de contacto.
Las dosis recomendadas para lograr una anestesia adecuada:
- Aplicar 1-2 g de la crema por 10 cm cuadrados de piel.
- Cubrir con apósito oclusivo durante 45-60 minutos.
Las áreas de aplicación máximas recomendadas para los niños:
- Menos de 10 kg - 100 cm cuadrados.
- De 10 a 20 kg - 600 cm cuadrados.
- Más de 20 kg - 2000 cm cuadrados
Con respecto a los recién nacidos, señala que la eficacia y seguridad de la EMLA para los procedimientos dolorosos fueron evaluados en procedimientos como la punción en el talón, venopunción, punción arterial, punción lumbar, e inserción de catéteres venosos. En estos casos: en la venopunción tuvo más éxito que en la punción arterial; no tuvo ningún efecto sobre el dolor en la punción lumbar en un ensayo aleatorio; no disminuyó el dolor asociado con la punción en el talón y puede prolongar el procedimiento debido a que produce la vasoconstricción en el sitio de aplicación; en la colocación percutánea del catéter venoso la disminución del dolor fue equívoca, con atenuación del aumento en la frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria, pero no tuvo efectos sobre presión sanguínea o saturación de oxígeno.
Una RS con meta-análisis(2) que incluyó 6 ensayos (534 niños de tres meses a 15 años), compara el anestésico tópico ametocaína con la crema EMLA en cuanto a eficacia anestésica, facilidad de inserción de la aguja y eventos adversos cuando se utilizan para la canalización intravenosa y la venipuntura en niños. La ametocaína redujo significativamente el riesgo de dolor comparado con EMLA cuando todos los datos se combinaron en una métrica común (RR 0,78, IC del 95%: 0,62 a 0,98), cuando el dolor fue auto informado por los niños (RR 0,63, IC del 95 %: 0,45 a 0,87), y cuando fue observado por los investigadores (análisis de sensibilidad: RR 0,71, IC del 95%: 0,52 a 0,96). En comparación con la EMLA, la ametocaína redujo significativamente el riesgo de dolor cuando se aplicó en un período de tiempo de 30-60 minutos (RR 0,61, IC del 95%: 0,41 a 0,91), cuando se aplicó de acuerdo con las instrucciones del fabricante (análisis de sensibilidad: RR 0,64; del 95%: 0,46 a 0,89), y cuando se aplicó durante más de 60 minutos (RR 0,70, IC del 95%: 0,51 a 0,96). La ametocaína también fue significativamente más eficaz que la EMLA cuando se utilizó específicamente para la canalización intravenosa (RR 0,70, IC del 95%: 0,55 a 0,88). No hubo suficientes datos disponibles para comparar la eficacia anestésica para la venopunción. La comparación de ametocaína y EMLA con respecto a la facilidad del procedimiento no fue significativa; solo uno de los ensayos informó datos que podrían ser incluidos. Para los cambios en la piel, EMLA se vio favorecida en el análisis de eritema (RR 14,83; IC 95%: 2,28 a 96,36). Se observó eritema después del uso de ametocaína, mientras que se observó palidez después de usar EMLA. Los efectos adversos incluyen picazón y un caso de irritación conjuntival. En conclusión, aunque la EMLA es un anestésico tópico efectivo para los niños, la ametocaína es superior para evitar el dolor asociado con dichos procedimientos, al margen de la duración de tiempo que se aplica. No fue posible comparar EMLA y ametocaína para aliviar el dolor de los niños al extraer muestras de sangre a causa de la falta de investigación.
Con respecto a la utilización en adultos:
El SE de Uptodate(3) sobre el procedimiento de la gasometría arterial, aunque recomienda durante dicha técnica la administración de analgesia local antes de la punción arterial (Grado de Recomendación 1B)(*), ya que dicha analgesia previene el dolor sin afectar negativamente el éxito del procedimiento, no especifica que tipo de analgesia local utilizar.
Un ECA (4) mide el dolor asociado con la punción venosa durante la canalización de la fístula arteriovenosa (FAV) y compara la eficacia del spray de cloruro de etil vapocoolant, la crema EMLA y crema placebo. Incluye el ECA (41 pacientes, mayores de 18 años) sometidos a hemodiálisis convencional tres veces a la semana. La percepción del dolor fue registrado por los pacientes inmediatamente después de la canulación con la escala visual analógica (EVA); p <0,05 fue considerado significativo. Los resultados de la EVA presentan una marcada variación entre individuos durante la punción venosa. La aplicación de EMLA dio como resultado una reducción significativa en las puntuaciones de dolor totales en comparación con el control y todas las otras intervenciones (p <0,05). Ninguno de los pacientes experimentó dolor severo con EMLA o con vapocoolant. Los pacientes informaron menos dolor moderado y severo con EMLA y el spray vapocoolant en comparación con el control y las intervenciones placebo. Las puntuaciones de dolor moderado y severo fueron similares entre EMLA y vapocoolant spray (p> 0,05). Concluye el ECA que la venopunción para la canalización de la FAV causa dolor de leve a moderado en pacientes de hemodiálisis. Aunque la aplicación local de EMLA es más eficaz que en la prevención del dolor de la punción venosa, el cloruro de etilo vapocoolant es tan eficaz como EMLA para la prevención de dolor de leve a moderado punción en pacientes sometidos a hemodiálisis.
El otro ECA(5) evalúa si el uso de la crema EMLA palia o evita el dolor asociado a punción arterial e investiga la relación entre la dificultad de la punción y el uso de la crema. La muestra estuvo constituida por 172 pacientes conscientes y con posibilidad de comunicación que habían estado sometidos con anterioridad a punción arterial. Las variables a contrastar fueron intensidad del dolor, dolor comparado con punciones anteriores, y dificultad en la realización de la técnica. No tuvieron dolor en la punción el 55% de los pacientes que recibieron EMLA frente al 38% con placebo. El 71% de los pacientes que recibieron EMLA tuvieron menos dolor que en anteriores ocasiones frente al 50% del grupo placebo. El 63% de los pacientes con EMLA tuvieron procedimientos sin dificultad técnica y el 43% con placebo. Se concluye que el uso de crema EMLA protege frente al dolor en punciones arteriales y que, lógicamente, la punción será menos dolorosa cuanto más certera sea. Aunque la crema anestésica redujo el dolor de la punción, su eficacia es limitada, pues casi la mitad de los casos aún tuvieron dolor. El estudio comprueba asimismo que la dificultad técnica de la punción influye en la eficacia analgésica de la crema. La utilidad de la misma se limita por otra parte a punciones programadas, por la necesidad de aplicar la crema 90 minutos antes. Sería interesante ampliar el estudio a otras punciones vasculares y en situaciones de urgencia.
(*) Ver Grados de Recomendación en el SE.
