No se han encontrado estudios que comparen las intervenciones grupales con las individuales aplicadas por enfermeras especialistas en salud mental, a niños de 8-10 años diagnosticados de psicosis de inicio.
Se han encontrado otras evidencias que valoran diferentes intervenciones no farmacológicas en niños con enfermedad mental grave: 1 Informe de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud, 1 Revisión Sistemática (RS) y el borrador de una Guía de Práctica Clínica (GPC) de NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence). En general, coinciden en que no hay suficiente investigación de calidad que evalúe las intervenciones en pacientes con psicosis de inicio en la infancia. No siempre especifican que profesional la lleva a cabo y si en forma individual o grupal.
El Informe de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud(1) evalúa los tratamientos psicológicos aplicados en primeros episodios psicóticos. Está dirigido a todas los especialistas que forman el área de Salud Mental (psiquiatras, psicólogos, enfermeras, terapeutas ocupacionales y trabajadores sociales). Examina 4 RS sobre el tratamiento psicológico en personas que han sufrido un primer episodio psicótico. Una de ellas (Muñoz-Sólomando) sintetiza la evidencia del tratamiento cognitivo conductual (TCC) en los problemas mentales de niños y adolescentes (incluye los trastornos psicóticos), sin embargo, no encuentra ninguna RS al respecto. Otra de las RS (Harvey) compara un tratamiento enriquecido (tratamiento comprensivo durante al menos 6 meses o tratamientos psicosocioales de al menos 3 meses), intervenciones familiares, talleres de habilidades sociales, terapia cognitiva y psicoterapia de apoyo individual o grupal, frente al tratamiento usual del centro. Los resultados reflejan un beneficio del tratamiento experimental frente al usual, disminuyendo la sintomatología tanto positiva como negativa y una mejora del funcionamiento global en el seguimiento a 1 o 2 años. No especifica si es en niños o adultos. La tercera RS (Marshall) (incluye sujetos de 16-35 años), indica que los primeros episodios psicóticos que se benefician de un tratamiento psicológico (Terapia cognitiva, Terapia educacional orientada a los problemas, pero no especifica si en forma individual o grupal) mejoran funcionamiento global, percepción de satisfacción con el tratamiento y cumplimiento terapéutico Finalmente, la cuarta RS (Penn), evalúa el tratamiento en psicosis temprana, pero no especifica edades, y concluye que el multitratamiento repercute positivamente en el curso de la enfermedad, probabilidad y tiempo de hospitalización y estado clínico y funcional. La terapia cognoscitiva individual muestra modestas mejorías en los síntomas positivos, la adaptación a la enfermedad y la calidad de vida. También reduce recaídas y reingresos, sin embargo, a largo plazo estas mejoras no se mantienen. Por otro lado las terapias familiares y grupales no ofrecen evidencia suficiente, encontrando datos contradictorios en sintomatología, funcionalidad y hospitalizaciones.El informe realiza diversas recomendaciones psicoeducativas en los primeros episodios psicóticos, entre otras cosas, para mejorar el funcionamiento social del paciente: el Tratamiento Integrado (compuesto de tratamiento asertivo comunitario, medicación antipsicótica, psicoeducación familiar y entrenamiento en habilidades sociales) y el TCC mejoran el funcionamiento social (adherencia social, relaciones sociales, autonomía y actividades vocacionales y educativas) (Grado de Recomendación A) (*)
La RS(2) que incluye 7 Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECAs) (799 participantes), evalúa la eficacia, aceptabilidad y costo de los servicios ambulatorios de salud mental que proporcionan una alternativa a la atención hospitalaria para niños y jóvenes de entre 5 y 18 años, que sufren un grave desorden de salud mental. Los ECAs evaluaron cuatro modelos diferentes de atención, sin especificar que profesional los llevó a cabo:
- Terapia multisistémica (TMS) (los terapeutas ofrecen terapia conjunta al niño y a la familia en su casa);
- Consulta externa especializada (proporcionada por una gran variedad de profesionales de salud en la consulta);
- Tratamiento domiciliario intensivo (para solucionar problemas acerca de la forma en que interactúan con otras personas en el hogar y mejorar sus síntomas psicológicos);
- Intervención intensiva en crisis en el hogar (modelo "Homebuilders": centrado en el niño y en la familia para aprender habilidades en la construcción de relaciones, reformular problemas, manejo de la ira, la comunicación y TCC).
Los niños y jóvenes que recibieron TMS experimentaron alguna mejora en cuanto a los síntomas y pasaron menos días fuera de la escuela y del hospital. El seguimiento a corto plazo demostró mayor mejoría en adaptabilidad y cohesión, comparado con el grupo control, pero no se mantuvo a los 4 meses. Hubo mejoras significativas en los pacientes del ECA que utilizó el modelo "Homebuilders". Con respecto al tratamiento domiciliario intensivo o al tratamiento en los servicios especializados ambulatorios, los niños que recibieron este servicio no mejoraron más que los que no lo recibieron.
Los revisores concluyen que actualmente la calidad de la evidencia es limitada y ofrece muy poca orientación para el desarrollo de estos servicios. Debería estudiarse la posibilidad de diseños de estudios alternativos, como los prospectivos y en varios centros, ya que tiene el potencial de mejorar el actual nivel de evidencia.
El borrador de una GPC de NICE(3) para el diagnóstico y gestión de la psicosis y esquizofrenia en niños y adolescentes, que se publicará definitivamente en enero 2013, indica que los proveedores de salud deben garantizar de forma rutinaria, a niños y jóvenes con psicosis o esquizofrenia, la evaluación, atención y tratamiento por parte de un equipo multidisciplinar integral y en la comunidad.
Con respecto a niños pre-púberes, indica que el tratamiento debe consistir en un paquete multimodal incluyendo: farmacoterapia, terapia familiar, psicoeducación y TCC dirigida a los síntomas.
La GPC señala que en la atención secundaria, se debe desarrollar un plan de atención conjuntamente con padres y/o cuidadores de los niños más pequeños tan pronto como sea posible, enviando una copia del plan a los profesionales de Atención Primaria, con el objetivo de:
- Proporcionar a niños y cuidadores el espacio necesario en el que tengan la oportunidad de hacer preguntas sobre la enfermedad y los tratamientos que se le ofrecen.
- Incluir actividades que promuevan la salud física y la inclusión social, en especial la educación, pero también otras ocupaciones como actividades de ocio.
- Proporcionar apoyo tanto al niño como a padres y/o cuidadores.
Señala que, en los niños de 13 años o menos, debido a la inmadurez del desarrollo, los tratamientos cognitivos son más difíciles de implementar y los tratamientos mas fiables, las intervenciones conductuales, que pueden implicar gradualmente al niño en la participación de actividades cotidianas apropiadas para su edad. El trabajo con la familia reduce los altos niveles de crítica, negatividad emocional o implicación excesiva -sobre todo en la fase aguda de la enfermeda - siendo especialmente importante en este grupo de edad para adaptar las expectativas del niño en consonancia con la gravedad de los síntomas. La rehabilitación para la vuelta a la escuela requerirá una evaluación cuidadosa del ambiente escolar que satisfaga las necesidades del niño asociadas a deficiencias de desarrollo, comorbilidad psiquiátrica y secuelas.
Realizan recomendaciones generales con respecto a inclusión social, diversidad cultural y etnicidad:
- Asumir que a menudo el uso de los servicios de salud mental se asocia con estigma y discriminación.
- Ser respetuoso y sensible con las diversidades en cuanto al sexo, orientación sexual, nivel socioeconómico, edad, origen (cultural, étnico y religioso) y con cualquier discapacidad. Tener en cuenta las posibles variaciones en la presentación de los problemas de salud mental.
- Si es necesario, proporcionar intérpretes, y/o enseñanza del idioma tanto al paciente como a sus padres o cuidadores.
- Los profesionales de salud y de atención social deben tener competencias a la hora de explicar la enfermedad (causas, opciones, expectativas y cumplimiento del tratamiento) a personas de diversos orígenes étnicos y culturales; y tener habilidades en la gestión y resolución de conflictos.
- Si no se tiene experiencia en el trabajo con estos pacientes y cuidadores de orígenes étnicos y culturales diversos, los profesionales deben buscar asesoramiento y supervisión de profesionales con experiencia en trabajo transcultural.
- Trabajar con atención primaria, secundaria y otros sectores terciarios (voluntarios y otras organizaciones) para asegurar que todos estos pacientes tengan el mismo acceso a los servicios basándose en las necesidades clínicas, con independencia de las diversidades o cualquier otra discapacidad, y que dichos servicios sean culturalmente apropiados.
También realizan recomendaciones con respecto al establecimiento de relaciones terapéuticas:
- Trabajar en asociación con niños y cuidadores, en un ambiente de esperanza y optimismo, tomándose el tiempo necesario para construir relaciones de confianza, empatía y sin prejuicios.
- Fomentar la autonomía, promoviendo la participación activa en las decisiones de tratamiento. Apoyar la autogestión y el acceso al apoyo de otros compañeros.
- Asegurar que las entrevistas tengan lugar en entornos en que se respeten confidencialidad, privacidad y dignidad. Ser claros con niños y padres/cuidadores sobre los límites de la confidencialidad.
- Informar a cuidadores de su derecho a cuidar sus propias necesidades (física y mental) y acceso a estas.
- Tener en cuenta el nivel de desarrollo, madurez emocional y capacidad cognitiva (y posibles discapacidades). Utilizar un lenguaje sencillo y explicaciones claras sobre temas clínicos y comprobar que está comprendiendo lo que se dice.
- Si es necesario usar ayudas de comunicación (imágenes, símbolos, letras grandes, Braille, diferentes idiomas, lenguaje de señas). Proporcionar información escrita detallada (folletos) sobre la naturaleza e intervenciones de la enfermedad (perspectivas biomédicas y psicosociales sobre causas y tratamiento).
- Ser conocedor e informar sobre las fuentes locales y nacionales de información y/o apoyo (organizaciones, Web, etc.). Orientar cómo acceder a los recursos y animarles a participar en ellos.
