Centrándonos en documentos en los que se abarca el manejo del síndrome metabólico (SM) de forma global encontramos que, en pacientes que cumplen los criterios diagnosticos del SM, la metformina (850 mg dos veces al día) estaría indicada en aquellos con mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en el futuro (por ejemplo pacientes con glucemia basal alterada y/o intolerancia a la glucosa). Este tratamiento farmacológico se asociaría a la modificación de los estilos de vida (básicamente dieta y ejercicio físico), medida terapéutica considerada tratamiento de elección de estos pacientes.
Una guía de práctica clínica publicada en 2007 sobre el síndrome metabólico (SM)(1) indica que:
- El tratamiento es principalmente no farmacológico y basado en cambios de estilo de vida. (Nivel de evidencia A: elevada calidad de la evidencia).
- La modificación de los estilos de vida es la única forma de tratamiento que tiene efecto sobre todos los componentes del SM, y no indicar este tratamiento debería ser considerado éticamente incorrecto.
- No existe un tratamiento farmacológico que abarque todas las alteraciones asociadas al SM, y por lo tanto, el tratamiento consistirá en el manejo de los componentes individuales del síndrome.
- En un paciente con SM la alteración de la regulación de la glucemia debería ser tratada con metformina o glitazonas (pioglitazona o rosiglitazona -actualmente retirada del mercado-), ya que este tratamiento no sólo mejorará la alteración de la glucemia sino que también tendrá un efecto sobre otros componentes del SM.
En este punto matizamos que en la actualización de 2012 de los “Standards of medical care in diabetes”(2) el único tratamiento farmacológico que se recomienda para la prevención de la diabetes tipo 2 es la metformina: se considera indicado en pacientes con intolerancia a la glucosa, glucemia basal alterada, o un nivel de hemoglobina glicosilada de 5,7-6,4%, especialmente si presentan un índice de masa corporal (IMC) > 35 kg/m2, edad <60 años, o se trata de mujeres con diabetes gestacional previa. (Grado de recomendación A: evidencia clara obtenida de ensayos clínicos aleatorios [ECAs] adecuadamente realizados y generalizables)
El sumario de evidencia de Uptodate sobre el manejo del SM(3) establece que no existen datos sobre los objetivos de control glucémico en pacientes no diabéticos con SM y que las recomendaciones actuales para tratar la glucemia basal alterada y la intolerancia a la glucosa en estos pacientes son la pérdida de peso de alrededor del 5 al 10% del peso inicial, al menos 30 minutos diarios de actividad física de intensidad moderada, y el tratamiento dietético (ingesta baja de grasas saturadas, grasas trans, colesterol y azúcares simples, y una mayor ingesta de frutas, verduras y cereales). En relación a la utilización de fármacos para la prevención de la diabetes también se indica que, aunque actualmente no se recomienda, sin embargo, la metformina podría ser considerada en pacientes con glucemia basal alterada e intolerancia a la glucosa.
Se han localizado además los siguientes ECAs en los que se evalúa el papel terapéutico de metformina en pacientes adultos con criterios diagnósticos de SM y sin otra patología asociada:
En el más reciente de los ECAs(4), 31 individuos, que eran familiares de primer grado de pacientes con diabetes tipo 2 y que presentaban SM y tolerancia a la glucosa normal, fueron reclutados para el estudio. Los participantes se dividieron al azar en dos grupos: un grupo al que se administró placebo (n = 15) y otro grupo en el que se ofreció tratamiento con metformina (n = 16). La duración media y la duración máxima del tratamiento en los grupos placebo y metformina fue de 106,7/116 y 102,5/116 días, respectivamente. Los resultados mostraron una mejora del perfil de riesgo cardiovascular con metformina: este fármaco mejoró el perfil lipídico y disminuyó la glucosa plasmática en ayunas, la presión arterial sistólica, el peso y el IMC. No se observaron cambios en los niveles de proteína C-reactiva y fibrinógeno con el tratamiento con metformina frente a placebo.
En otro ECA(5), 681 pacientes con SM fueron asignados aleatoriamente a recibir tratamiento con fenofibrato (40/80 mg), metformina (500 mg/850 mg), una combinación de ambos fármacos o placebo durante 3 meses. En este estudio el tratamiento con metformina de forma aislada consiguió que en el 5% de los pacientes se normalizaran los valores bioquímicos previamente alterados. Sin embargo, los mayores beneficios en cuanto a mejoras en los niveles de glucosa en ayunas, triglicéridos y LDL-colesterol se observaron en pacientes tratados con una combinación de dosis altas de fenofibrato y metformina (17,4% de pacientes con normalización de sus parámetro bioquímicos) versus el tratamiento con monoterapia o placebo.
Por último, en un ECA publicada en 2005(6), en el que 65 pacientes con la SM fueron asignados de forma aleatoria a recibir 500 mg de metformina dos veces al día (n = 32) o placebo (n = 33) durante 3 meses, el tratamiento con metformina mostró mejorar la función endotelial y la resistencia a la insulina.
