Preevid

La otitis media exudativa (OME, del inglés "otitis media with effusion") u otitis media serosa, se caracteriza por acumulación de líquido en el oído medio en ausencia de inflamación aguda.

Una revisión sistemática (RS) de Clinical Evidence sobre la OME en niños⁽¹⁾, basada en estudios publicados hasta marzo de 2010, se plantea la efectividad de las tres opciones terapéuticas planteadas:

• Los mucolíticos los clasifica como un tratamiento con “pocas probabilidades de que sea beneficioso” y comenta que, en comparación con placebo o ningún tratamiento activo, la evidencia no permite conocer si los mucolíticos (bromhexina, carbocisteína o carbocisteína lisina) son más efectivos en aumentar la proporción de niños con una resolución completa (evidencia de baja calidad).

• La adenoidectomía se cataloga como tratamiento de eficacia desconocida. En comparación con ningún tratamiento, la realización de una adenoidectomía puede ser más efectiva en la reducción de la duración media de la OME a los 5 años de seguimiento, pero no se sabe si la adenoidectomía es más efectiva que ningún tratamiento en la mejora de la audición a los 6 a 12 meses (evidencia de muy baja calidad).

• El tratamiento combinado tubos de ventilación con adenoidectomía puede ser más efectivo que la adenoidectomía sola (se clasifica este tratamiento como uno con el que se compensan los beneficios frente a los posibles perjuicios):

• La inserción de tubos de ventilación más adenoidectomía en comparación con ningún tratamiento puede ser más efectiva para mejorar la audición a los 6 meses, pero no se conoce su efecto a los 12 meses (evidencia de baja calidad).
• En comparación con la adenoidectomía sola, el tratamiento combinado puede ser más efectivo en la mejora de la audición a los 1-12 meses, pero no se conoce su efecto a los 2 y 5 años (evidencia de baja calidad).
• El tratamiento con un tubo de ventilación unilateral más adenoidectomía, en comparación con la utilización aislada de un tubo de ventilación unilateral, puede ser más efectivo en la resolución de la OME a los 6 y 12 meses, pero no se conoce si la inserción bilateral de tubos de ventilación más adenoidectomía resulta más efectivo que la inserción aislada de tubos de ventilación bilaterales en la reducción de la OME a los 12 a 24 meses. Tampoco se conoce si el tratamiento combinado es más efectivo que el uso aislado de un tubo de ventilación en mejorar la audición a los 6 a 12 meses (evidencia de baja calidad).

• En cuanto a la utilización aislada de tubos de ventilación, también catalogada por la revisión como tratamiento con el que se considera se compensan los beneficios frente a los posibles perjuicios, se indica que:

• Pueden mejorar los resultados a corto plazo, pero el tamaño del efecto clínico es pequeño y también pueden aumentar el riesgo de alteraciones de la membrana timpánica.
• Los tubos de ventilación mejoran la audición durante los primeros 2 años, pero no tienen ningún beneficio a largo plazo, y pueden no mejorar la cognición o el desarrollo del lenguaje.
• La utilización de tubos de ventilación unilaterales en comparación con no tratamiento, puede ser más efectiva que la no ventilación en la mejora de la audición a los 2 años, pero no se conoce su efectividad a los 5 años (evidencia de muy baja calidad).
• La inserción bilateral de tubos de ventilación puede ser más efectiva que la no ventilación en la mejora de audición hasta los 6 meses, y en la reducción de la proporción de tiempo  con derrame en el año después de la cirugía (evidencia de muy baja calidad). No se conoce si los tubos de ventilación bilaterales son más efectivos que la no ventilación en la mejora del lenguaje comprensivo o expresivo a los 6-9 meses o la cognición hasta los 22 meses (evidencia de muy baja calidad).
• En relación a este tratamiento se mencionan los posibles efectos adversos y se comenta que la utilización de tubos de ventilación, en comparación con ningún tubo/opción "esperar y ver",  puede estar asociada con un mayor riesgo de timpanoesclerosis al año y de anomalías en la membrana timpánica a los 3 a 4 años, pero no se conoce su efecto en la incidencia de retracción o atrofia, perforación u otorrea al año (evidencia de baja calidad).

• Una RS de la Cochrane⁽²⁾ que pretendía evaluar la efectividad de la adenoidectomía versus tratamiento no quirúrgico o sondas de timpanostomía en niños con otitis media incluyó 14 ensayos clínicos aleatorios (ECAs) (2712 niños de hasta 18 años de edad) cuyo análisis mostró que la adenoidectomía en combinación con una sonda de timpanostomía unilateral tiene un efecto beneficioso sobre la resolución de la OME (diferencia de riesgos [DR] 22% [intervalo de confianza -IC- del 95%: 12% a 32%] y 29% [IC del 95%: 19% a 39%] para el oído no operado a los 6 y 12 meses, respectivamente [n = 3 ensayos]) y un efecto muy pequeño (< 5 dB) sobre la audición, en comparación con la utilización aislada de una sonda de timpanostomía unilateral. Los resultados de los estudios de adenoidectomía con o sin miringotomía versus tratamiento no quirúrgico o sólo miringotomía, y los de la adenoidectomía en combinación con sondas de timpanostomía bilaterales versus sondas de timpanostomía bilaterales solamente, también mostraron un efecto beneficioso pequeño de la adenoidectomía en la resolución del derrame. No fue posible agrupar los últimos resultados debido a la gran heterogeneidad de los ensayos.

• En otra RS, también realizada por la Cochrane⁽³⁾ y centrada en este caso en la evaluación de la efectividad en la pérdida de audición de la inserción de un drenaje timpánico en comparación con la miringotomía o el tratamiento no quirúrgico en los niños con OME, incluyó 10 ensayos (1728 niños de 1 a 12 años de edad). Los resultados mostraron que los drenajes timpánicos, frente a su no inserción, fueron principalmente beneficiosos en los seis primeros meses, que es el tiempo de resolución natural en el que también mejora la audición en los niños no tratados quirúrgicamente. Sólo un ensayo de alta calidad que asignó al azar a los niños (n = 211) presentó resultados a los tres meses; la media del nivel de audición fue 12 dB mejor (IC del 95%: 10 a 14 dB) en los tratados con drenajes timpánicos comparado con los controles. Los metanálisis de tres ensayos de alta calidad (n = 523) mostraron un beneficio de 4 dB (IC del 95%: 2 a 6 dB) a los seis a nueve meses. A los 12 y 18 meses de seguimiento no se encontraron diferencias en la media de los niveles de audición. Los datos de tres ensayos que asignaron al azar los oídos (n = 230 oídos) mostraron efectos similares a los ensayos que asignaron al azar a los niños.A los cuatro a seis meses la media del nivel de audición fue 10 dB mejor en el oído con drenaje timpánico (IC del 95%: 5 a 16 dB), y a los siete a 12 meses y 18 a 24 meses fue 6 dB (IC del 95%: 2 a 10 dB) y 5 dB (IC del 95%: 3 a 8 dB) mejor. No se encontraron efectos sobre el desarrollo del lenguaje ni del habla, ni para los resultados conductuales, cognitivos o de calidad de vida. En cuanto a los eventos adversos, se observó timpanoesclerosis en cerca de un tercio de los oídos que recibieron drenajes timpánicos.La otorrea fue frecuente en los neonatos, pero en los niños mayores (tres a siete años) ocurrió en < 2% de los oídos con drenaje timpánico a los dos años de seguimiento.

• Un ECA⁽⁴⁾, publicado en abril de 2012, incluyó 376 niños (que tenían entre 3,25-6,75 años ) con OME persistente bilateral, con un nivel de audición de al menos 20 dB en ambos oídos. Los participantes se asignaron de forma aleatoria a tres brazos de tratamiento: observación (“esperar y ver”) (n= 122), inserción de tubos de drenaje transtimpánico (n= 126) (después de miringotomía y aspiración de líquido) y tubos de drenaje más adenoidectomia (n= 128). El periodo de seguimiento de los niños fue de 24 meses. Las principales medidas de resultado que se evaluaron fueron los umbrales de audición, las tasas de revisión de la cirugía (necesidad de nueva intervención), las secuelas otoscópicas y las complicaciones de la adenoidectomía. Los resultados mostraron que el beneficio audiométrico promedio, frente a los controles, de los tubos de drenaje fue de 8,8 dB (IC: 7,1 a 10,5) para el período de 3-6 meses tras la asignación al azar y desapareció a los 12 meses. La adición de adenoidectomía aumentaba la ganancia en audición a largo plazo; la magnitud de este beneficio fue de 4,2 dB (IC: 2,6 a 5,7) sobre la utilización de tubos de forma aislada.  Además la adenoidectomía adyuvante, en comparación con los tubos de drenaje sólos, redujo el número de niños que precisaron reintervención en base a los criterios audiométricos establecidos (nivel de audición de 25 dB), del 31% al 14% a los 12 meses y del 33% al 15% a los 18 meses. La diferencia absoluta de riesgo fue del 21%. Respecto a las complicaciones, en los oídos entubados, se observó timpanoesclerosis en el 27% de los casos, otorrea en <2% y perforaciones permanentes en <1%. Estos eventos no se produjeron en los oídos control. Uno de los niños en los que se realizó adenoidectomía, presentó una hemorragia que requirió la vuelta al quirófano.

No se han localizado ensayos clínicos en los que se compare la efectividad de la administración oral del mucolítico acetilcisteina frente a placebo en niños con OME y tampoco se encuentra mención al posible papel de acetilcisteina, u otro mucolítico, en el manejo de la OME en dos guías de práctica clínica^(5,6) y en los sumarios de evidencia de Uptodate y Dynamed^(7,8).