Las guias de práctica clínica y sumarios de evidencia revisados establecen una serie de escalones terapéuticos en el tratamiento del dolor en una neuralgia postherpética, y coinciden en la necesidad de individualizar el tratamiento y en situar a los antidepresivos triciclicos (amitriptilina) como el siguiente escalón terapéutico si el dolor no cede con analgésicos habituales.
La guía de práctica clínica CKS de neuralgia post herpética(1) y la de NICE de dolor neuropático (2) señalan que, al seleccionar el tratamiento farmacológico, es preciso tener en cuenta:
- La vulnerabilidad de la persona a los posibles efectos secundarios, que estará en función de la comorbilidad que presente.
- Los posibles efectos secundarios y contraindicaciones del fármaco.
- El estilo de vida (ocupación).
- Cualquier problema de salud mental (como depresión o ansiedad).
- Cualquier medicación que esté tomando.
- La preferencia del paciente.
La guia de CKS (1) recomienda:
- Comenzar con paracetamol sólo o en combinación con codeína.
- Si no es efectivo, o la persona presenta de entrada síntomas severos de dolor neuropático, considerar como tratamiento la amitriptilina.
- No recomienda el empleo de antiinflamatorios no esteroideos, dado que no hay evidencia sobre su eficacia en la neuralgia postherpética.
La guia de NICE(2) recomienda:
- Como primer escalón de tratamiento, la amitriptilina oral o la pregabalina. Si hay una respuesta satisfactoria continuar, procurando reducir de forma gradual la dosis. Si con la amitriptilina mejora, pero presenta efectos secundarios que no hacen tolerable el continuar, valorar cambiar a nortriptilina o imipramina.
- Si no se alcanza una mejoría con la dosis máxima tolerada, ofrecer tratamiento con otro fármaco, sólo o en combinación con el fármaco anterior. Si el primer fármaco fue amitriptilina (o nortriptilina o imipramina), cambiar, o asociar, con pregabalina oral.
- Si no se alcanza una reducción del dolor con este segundo escalón remitir al paciente a un servicio especializado en tratamiento del dolor. Mientras se atiende al paciente en este servicio se podría indicar tramadol oral solo o en combinación con el fármaco que estaba tomando. También podría valorarse la lidocaína local para un dolor muy localizado y en personas que no toleran o no pueden tomar medicación oral. No recomienda comenzar tratamiento con opiáceos (morfina) sin una evaluación previa por un servicio especializado en tratamiento del dolor.
Clinical Evidence, en su sumario sobre neuralgia postherpética actualizada en diciembre de 2009(3), clasifica las intervenciones como de:
- Demostrada efectividad: antidepresivos tricíclicos y gabapentina.
- Probablemente sean efectivas: lidocaina tópica, opiáceos orales (tramadol, morfina, metadona)
- Efectividad desconocida: capsaicina tópica, dextromorfán, inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina.
El sumario de Uptodate(4), tras revisar la evidencia y en base a la experiencia de los autores, recomienda:
- Iniciar el tratamiento con antidepresivos tricíclicos.
- Si los antidepresivos tricíclicos no son efectivos, emplear opiáceos.
- Ambos fármacos podrían emplearse de forma simultánea, dado que el efecto de los tricíclicos no es inmediato.
- La gabapentina puede ser una alternativa razonable a los antidepresivos tricíclicos y podría asociarse a éstos o al aterapia con opiáceos.
- La capsaicina tópica podría aliviar el dolor; pero en general es mal tolerada.
- La lidocaína tópica puede provocar una mejoría a corto plazo.
- Las inyecciones intravenosas de lidocaína y las intratecales de glucocorticoides podrían ser consideradas en pacientes con un dolor severo y que no cede con todas las medidas anteriores.
