La documentación revisada se decanta, para el tratamiento de la fiebre en el niño, por la utilización de monoterapia, bien con ibuprofeno o con paracetamol, considerando que no hay datos suficientes que muestren superioridad del tratamiento combinado de ambos antitérmicos frente el uso de uno de ellos de forma aislada y que no está claramente establecido el perfil de seguridad de este tratamiento combinado. Por otra parte, se establece que, en general, únicamente se recomienda el uso de antipiréticos en niños cuando la fiebre va acompañada de malestar general.
Una guía de práctica clínica(1) (GPC), en base a las recomendaciones de una guía previa de NICE(2), indica:
1. Respecto a cuándo utilizar antipiréticos en un niño con fiebre:- Utilizar un antipirético (paracetamol o ibuprofeno) si el niño con fiebre se encuentra molesto o afectado.
- No utilizar de forma rutinaria un antipirético con el único objetivo de reducir la temperatura corporal de un niño febril que se encuentra bien o para prevenir las convulsiones febriles.
- Los niños de 0-3 meses de edad con una temperatura > ó = 38 ° C, y los niños de 3-6 meses de edad con una temperatura > ó = 39 ° C, requieren derivación urgente para su evaluación.
- Tanto paracetamol como ibuprofeno se han mostrado tratamientos efectivos en el manejo de la fiebre en el niño.
- Paracetamol e ibuprofeno, utilizados de forma aislada, rara vez causan efectos adversos cuando se usan a corto plazo en la dosis correcta.
- Cualquiera de los fármacos
paracetamol o ibuprofeno se puede utilizar como tratamiento de primera
línea con las siguientes matizaciones:
- No utilizar ibuprofeno en: niños con antecedentes de hipersensibilidad al ibuprofeno u otros antiinflamatorios no esteroides (AINE); niños en los que los ataques de asma se sabe se han precipitado por un AINE.
- El paracetamol es la opción de elección para: niños con insuficiencia hepática, cardiaca o renal; niños con riesgo de úlcera gástrica o sangrado.
- No utilizar como tratamiento de primera línea la alternancia o combinación de paracetamol con ibuprofeno.
- No administrar paracetamol e ibuprofeno al mismo tiempo, pero considerar el uso del fármaco alternativo si el niño no responde a la primera sustancia utilizada.
- La posibilidad de confusión y errores en la administración de los fármacos (por ejemplo, dosis insuficiente o sobredosis) es mayor con el uso de más de un medicamento.
- Actualmente no hay suficiente evidencia que indique una clara ventaja de la combinación de ambos fármacos frente a la administración de paracetamol o ibuprofeno de forma única.
- En cuanto a la seguridad de la combinación o alternancia de ambos antitérmicos: no se han encontrado estudios que evalúen la seguridad de combinar o alternar el tratamiento con paracetamol y el ibuprofeno. No existe interacción farmacocinética entre paracetamol e ibuprofeno aunque algunos expertos consideran que existe un mayor riesgo teórico de sobredosis y toxicidad renal.
En el resumen de una GPC(3) ,publicada posteriormente, también se indica que el uso de antipiréticos, paracetamol o ibuprofeno, sólo se recomienda cuando la fiebre se asocia con malestar y se desaconseja la utilización de la combinación o alternancia de antipiréticos. Respecto a la guía previa añade que:
- La dosis de antipiréticos debe basarse en el peso del niño en lugar de en la edad.
- El uso de ibuprofeno no está recomendado en niños febriles con varicela o deshidratación.
- El uso de ibuprofeno o paracetamol no está contraindicado en niños febriles con asma.
- No hay pruebas suficientes para establecer recomendaciones relativas a la fiebre en niños con otras enfermedades crónicas, pero se recomienda precaución en casos de insuficiencia hepática/renal o desnutrición severa.
- El uso de paracetamol o el ibuprofeno no es eficaz en la prevención de los efectos adversos de las vacunas, además de no serlo en la prevención de las convulsiones febriles.
Una revisión sistemática de 2009(4) se plantea si la asociación o la alternancia de ibuprofeno y paracetamol es más eficaz y segura que la administración de estos dos fármacos en monoterapia para el tratamiento de la fiebre en la población pediátrica. Describe los resultados de cinco ensayos clínicos aleatorizados(ECAs):
- En dos de los ECAs(5,6), se administró una terapia combinada de ibuprofeno (10 mg/ kg peso corporal) con paracetamol (15 mg/ kg peso corporal) y se comparó con la monoterapia con ibuprofeno o con paracetamol. Los resultados mostraron que la combinación fue tan efectiva como el ibuprofeno en monoterapia y marginalmente mejor que paracetamol. Sin embargo, ambos estudios presentan carencias metodológicas que ponen en duda su validez.
- En los otros tres estudios(7,8,9), el ibuprofeno y el paracetamol se alternaron cada tres o cuatro horas. La terapia alterna fue superior a la monoterapia con ibuprofeno o paracetamol en dos de los estudios(7,8) y ligeramente superior al paracetamol en uno(9). Sin embargo, se comenta como limitación que las dosis y pautas administradas no fueron equivalentes en los distintos grupos de pacientes de forma que pudieron verse favorecidos los resultados de la asociación. Respecto al perfil de seguridad, no se registraron efectos adversos significativos, aunque se puntualiza que la toxicidad renal únicamente se determinó en uno de los ECA. Se apunta además, la posibilidad de falsos negativos tras la pruebas de laboratorio, debido al conocido retraso en la aparición de los síntomas asociados a la intoxicación por alguno de estos fármacos. Así pues, el perfil de seguridad de las combinaciones de antipiréticos sigue siendo incierto.
- Como conclusión final la autora de la revisión considera que, en vista de la incertidumbre en torno a la superioridad o la seguridad de los regímenes de combinación de antipiréticos en comparación con la monoterapia, debemos seguir utilizando ya sea paracetamol o ibuprofeno. Comenta además la puesta en marcha de otro ensayo clínico, llevado a cabo, entre otros, por el National Institutes for Health (NIH) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), que tiene como objetivo comparar 3 posibilidades de tratamiento (ibuprofeno en monoterapia, ibuprofeno en asociación con paracetamol e ibuprofeno alternado con paracetamol) y cuyos los resultados se espera ayuden a resolver algunas de las incertidumbres que rodean a la efectividad y seguridad de la combinación o alternancia de antipiréticos.
Un sumario de evidencia de Uptodate(10), en base a la efectividad de ambos antitérmicos y su potencial toxicidad, sugiere, en el caso de que sea necesario tratar farmacológicamente la fiebre del niño, iniciar el tratamiento antipirético con paracetamol (10 a 15 mg/kg cada cuatro a seis horas). Si la fiebre se mantiene elevada, considera razonable cambiar a ibuprofeno (10 mg/kg cada seis horas). Respecto al tratamiento con dosis alternantes de ambos fármacos indica que es una práctica común a pesar de que existen pocos datos acerca de su eficacia, de su seguridad y de que hay varios riesgos teóricos (especialmente el de lesión renal) y establece que hasta que no de disponga de información adicional la práctica de combinar o alternar estos medicamentos deberá realizarse con precaución.
Sin embargo, dos meta-análisis de reciente publicación confirman que se puede utilizar como tratamiento de primera línea cualquiera de ambos fármacos, pues concluyen que paracetamol e ibuprofeno presentan similar eficacia(11) y el mismo perfil de seguridad y tolerabilidad(11,12).
