Suponemos que ha sido confirmada posteriormente la fibrilación auricular (FA) y ha sido evaluada adecuadamente la situación clínica. En la respuesta, valoramos tan solo las opciones terapéuticas para reducir el riesgo de trombosis en una FA ya estudiada.
Evidencia clinica en una revisión del tratamiento y prevención del accidente cerebrovascular (ACV), actualizada en septiembre del 2004, (1), recomienda, en un paciente con FA sin una trombosis previa, la anticoagulacion con warfarina o similar y emplear la aspirina solo en caso de contraindicación de uso de los anticoagulantes. La revisión de la evidencia para el empleo de una dosis ajustada de anticoagulante en pacientes de alto riesgo para ACV (como sería, por la edad, este paciente) la resume en que la warfarina reduce de forma significativa el riesgo de un ACV, con una reducción absoluta del riesgo anual del 4,0% (Intervalo de Confianza al 95% del 2.3% al 5.7%) y un Número Necesario de casos para Tratar para evitar un ACV de 25 (IC de 18 a 43). Comparado con la aspirina para el mismo tipo de pacientes, el anticoagulante presenta una reducción absoluta del riesgo anual de 2.9% , con un NNT de 34.
Comprobando la recomendación en tres Guías de Práctica Clínica recientes (2, 3, 4) en los tres casos se recomienda los anticoagulantes (warfarina o similar) como terapia de elección:
- La "Séptima conferencia ACCP de terapia antitrombótica en fibrilación auricular” realizada en el 2004, indica :"En pacientes con FA persitente o paroxística y con un elevado riesgo de ACV (por ejemplo que cumplan cualquiera de las siguientes condiciones: ACV previo, TIA o embolismo sistémico, edad mayor de 75 años , disfunción ventricular izquierda o insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial, diabetes mellitus), los autores de la guía recomiendan anticoagulación con un antagonista oral de la vitamina K, tal como warfarina (procurando un INR de 2.5; con un rango de 2.0 a 3.0)".[Grado 1A de recomendación]
- La de Nueva Zelanda, actualizada en el 2005, recomienda que “Todas las personas con FA requieren una evaluación del riesgo de trombosis, al margen del ritmo cardíaco actual. La mayoría de las personas precisan anticoagulación para reducir su riesgo de ACV. Las personas con un riesgo elevado o muy elevado de ACV deben recibir tratamiento de larga duración con warfarina o similar, manteniendo el INR entre 2.0 y 3.0; a menos que haya claras contraindicaciones.[Grado A de recomendación].
- La guía Inglesa de Prodigy, para pacientes con FA y un riesgo elevado de ACV afirma que “El consenso es mantener un INR de 2.5 (rango de 2.0 a 3.0). En personas con más de 75 años, puede ser más seguro alcanzar un INR en el umbral más bajo de este rango, debido al mayor riesgo de hemorragia intracraneal en este grupo de edad. Alternativamente la aspirina puede ser la opción más segura en algunas personas.[Grado A]."
