No se han encontrado unas pautas claras ni acuerdo en cuanto al manejo del dolor de la frenectomía del lactante en los documentos revisados. Algunos consideran que los anestésicos locales podrían no ser eficaces y otros incluso recomiendan no usarlos. Además, la benzocaína tópica tiene riesgo de metahemoglobinemia en los lactantes. Podría utilizarse sacarosa oral antes del procedimiento y succión tras el mismo.
El sumario de evidencia (SE) de UpTodate sobre sobre la anquiloglosia en niños y lactantes(1), menciona que, en los lactantes, la frenectomía lingual habitualmente puede llevarse a cabo sin anestesia general y, generalmente, sin anestesia local.
Por su parte, el SE de DynaMed sobre la anquiloglosia del neonato(2) comenta que la anestesia local podría no ser efectiva, pero que es frecuente el uso de sacarosa o paracetamol.
Aporta información sobre un ensayo clínico aleatorizado(3) (ECA) según el cual la benzocaína tópica podría no tener efecto en la duración del llanto tras la frenectomía realizada en neonatos con anquiloglosia (nivel de evidencia 2 de Dynamed*). El ECA incluyó 21 neonatos ≤ 3 días en los que se comparó el uso antes del procedimiento de benzocaína más sacarosa al 30% frente a solo sacarosa, siendo la duración del llanto 22 vs 13 segundos (no significativo).
Además, como punto de práctica clínica, añade que la metahemoglobinemia puede ser una complicación fatal de los preparados tópicos que contienen benzocaína.
La Canadian Paediatric Society, en su documento de posicionamiento sobre el manejo del dolor en los recién nacidos(4), indica que los anestésicos tópicos no deberían usarse de forma rutinaria en la frenectomía. Y en otro de sus documentos de posicionamiento, sobre la anquiloglosia y la lactancia(5), aunque afirma que debería utilizarse una analgesia apropiada para realizar la frenectomía, señala que es escasa la literatura sobre la analgesia efectiva para este procedimiento:
- Se ha descrito el empleo de paracetamol, lidocaína y sacarosa en reportes de casos, pero no ha sido estudiada su efectividad.
- La benzocaína se mostró ineficaz frente a placebo en un ECA(3).
Según la guía de la American Academy of Pediatrics sobre la anquiloglosia(6), la frenectomía no suele precisar anestésicos en el recién nacido. Pero en sus recomendaciones apunta que debe prestarse atención al alivio del dolor.
Un documento de consenso estadounidense de otorrinolaringólogos pediátricos(7), recomienda no usar anestésicos (ni tópicos ni inyectados) antes de la realización de una frenotomía del lactante. Y añade que la sacarosa oral ha mostrado reducir la respuesta al dolor en los lactantes sometidos a procedimientos y puede darse a los lactantes antes de la frenotomía.
Sustenta la recomendación de no usar anestésicos locales en la ausencia de ventajas observada en 2 ECA(3,8) y la preocupación en cuanto al riesgo de metahemoglobinemia con la benzocaína tópica, que, según la Food and Drug Administration, no debería utilizarse en menores de 2 años.
La guía de práctica clínica del National Institute for Health and Care Excellence sobre los procedimientos intervencionistas para la anquiloglosia(9) (2005) explica que en los lactantes de pocos meses la frenectomía se realiza sin anestesia, aunque en ocasiones se usan anestésicos locales, y que los niños más mayores suelen precisar anestesia general.
Un algoritmo sobre el tratamiento de la anquiloglosia10), basado en la evidencia, indica que la frenotomía de los lactantes puede realizarse con o sin anestesia local. En la revisión bibliográfica realizada para la elaboración del algoritmo se identificaron 2 ECA que evaluaron el papel de los anestésicos locales:
- El primero(3), doble ciego, no encontró diferencias entre benzocaína tópica y no anestésico en niños de 0-3 días.
- El segundo(8), también doble ciego, realizado en niños de hasta 30 días no encontró diferencias entre tetracaína tópica 2% y benzocaína tópica 20% antes de la frenectomía. Además, el estudio concluyó que ambos anestésicos controlaron el dolor de forma incompleta.
Una encuesta realizada a miembros de la American Society of Pediatric Otolaryngology(11) mostró una gran variabilidad en la práctica clínica en cuanto al manejo del dolor en la frenectomía, encontrando que la medida más frecuente en los lactantes era el uso de glucosa o sacarosa oral (48%). El documento añade que, a pesar de la reciente recomendación en contra del uso de anestésicos locales y las advertencias en las fichas técnicas sobre el uso de benzocaína en lactantes(7), los anestésicos locales eran bastante usados (34%). La encuesta, que se envió a 558 miembros fue contestada por 240; 217 respondieron a todas las preguntas. La analgesia utilizada durante el procedimiento incluía: gotas de azúcar o sacarosa en lactantes (115 encuestados), lidocaína tópica (69), ningún agente (66), inyección de anestésicos locales (26), paracetamol (19), benzocaína (12) y otros métodos (5).
Por último, una revisión narrativa sobre la anquiloglosia(12) comenta que, en vez de anestésicos locales, una solución de sacarosa oral al 24% antes del procedimiento seguida de succión nutritiva o no después del procedimiento puede ayudar a reducir el dolor. Esta revisión hace referencia al ECA(10) según el cual los anestésicos locales podrían no ser eficaces y no sería preciso utilizarlos. Además, incide en la contraindicación del uso de anestésicos locales, especialmente benzocaína, en menores de 2 años debido al riesgo de metahemoglobinemia.
*Nivel de evidencia 2 de Dynamed: resultados de investigación que abordan resultados clínicos y utilizan algún método de investigación científica, pero que no cumplen los criterios de calidad para lograr el etiquetado de evidencia de Nivel 1.
*Nivel de evidencia 1 de Dynamed: resultados de investigación que aborden resultados clínicos y cumplen un amplio conjunto de criterios de calidad que minimizan el sesgo.
