Tras la revisión realizada concluimos que, en general, los gabapentinoides, pregabalina y gabapentina, se encuentran entre los fármacos considerados de primera línea para el manejo del paciente con dolor crónico neuropático (junto con los antidepresivos tricíclicos [amitriptilina] y los inhibidores de la recaptación de serotonina/noradrenalina [IRSN, duloxetina]).
Hasta el momento los estudios comparativos mostraban que gabapentina y pregabalina tienen eficacia similar y un perfil de seguridad comparable pero datos recientes revelan un potencial efecto beneficioso de pregabalina sobre gabapentina. Sin embargo, consideramos que las características metodológicas de los estudios de los que se extrae la evidencia no permiten establecer conclusiones firmes. En consecuencia, la elección de uno u otro se basaría en aspectos como el proceso clínico concreto del paciente (gabapentina está indicada para el tratamiento del dolor neuropático periférico(1) y pregabalina para el dolor neuropático periférico y central(2)) y sus preferencias en cuanto a dosificación (pregabalina se puede administrar cada 12 horas mientras que gabapentina se administra tres veces al día) o el coste.
Todas las guías de práctica clínica (GPC) consultadas(3-6) (seleccionadas las de más reciente publicación y/o actualización) y los sumarios de evidencia(7-9) coinciden en sugerir gabapentina o pregabalina como alternativas de primera línea en pacientes con dolor crónico neuropático.
En una de las más recientes guías(3) se indica que, entre los antiepiépticos que se han utilizado para diferentes cuadros de dolor crónico, sólo la gabapentina y la pregabalina tienen evidencia sólida de eficacia en el dolor neuropático. Al hablar de pregabalina comenta que se cree que su principal ventaja sobre la gabapentina es la mayor duración de acción de la pregabalina, lo que permite una dosificación dos veces al día y una mejor absorción pero que, sin embargo, no hay evidencia de que esto se traduzca en un mayor efecto clínico.
En nuestro contexto, en un boletín de información terapéutica publicado en 2019 por el Servicio Catalán de Salud(10) se indicaba que "las guías de tratamiento actualizadas recomiendan los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina), los ISRNA (duloxetina) y el grupo de los gabapentinoides (gabapentina y pregabalina) como fármacos de uso preferente" y que "la selección de uno de estos grupos de fármacos se tiene que hacer en función de las indicaciones, de los datos de toxicidad y de las características clínicas del paciente".
En un proceso asistencial integrado(11), también de 2019, sobre el dolor crónico no oncológico de origen musculoesquelético, también se describían esas tres opciones como los tratamientos de primera línea en pacientes en los que el dolor es de origen neuropático. En relación a los gabapentinoides menciona que pregabalina o gabapentina son opciones de igual eficacia como medicamentos de primera línea, diferenciándose en la posología cada 12 u 8 horas respectivamente.
Una revisión sistemática(12) en cuyos datos se basa una de las GPC referenciadas(5) incluyó 40 ensayos clínicos aleatorios (ECA) con 9.575 pacientes tratados con anticonvulsivantes y seguidos durante 2 a 16 semanas (búsqueda realizada en mayo de 2020). La revisión de los anexos permite constatar que en la mayoría de los ECA, se comparó gabapentina o pregabalina con placebo; la excepción fue un ECA en el que se compararon diferentes dosis de gabapentina enacarbil (formulación de liberación prolongada no disponible en España) con placebo y se utilizó pregabalina (300 mg/día) como control activo. En los resultados se describe que el 46% de los pacientes que recibieron un medicamento anticonvulsivo y el 30% de los pacientes que recibieron placebo lograron una respuesta clínicamente significativa al tratamiento (riesgo relativo [RR] de 1,54; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,45 a 1,63; número necesario a tratar [NNT] de 7). Los autores indican que no se encontraron diferencias en la eficacia entre agentes específicos pero se describe que el NNT para gabapentina fue de 6 (RR = 1,60; IC del 95 %: 1,42 a 1,81) y para pregabalina el NNT fue de 7 (RR = 1,56; IC del 95 %: 1,45 a 1,67). También se evaluó el riesgo de retirada debida a efectos adversos obteniéndose un RR de 1,47 (1,13 a 1,91; número necesario para dañar [NND] de 22) para gabapentina y un RR de 2,15 (1,74 a 2,65; NND de 17) para pregabalina.
Sin embargo, una revisión sistemática y metanálisis publicada en enero de 2025(13) concluye que pregabalina es superior a gabapentina en términos de eficacia y seguridad. La revisión incluyó 14 estudios (7 ensayos clínicos [5 de ellos abiertos] y 7 estudios de cohortes retrospectivos) en los que se realizaba una comparación de la eficacia y seguridad de pregabalina y gabapentina. Se analizaron los datos de un total de 3.346 pacientes (1.714 pacientes recibieron pregabalina y 1.632 gabapentina) con dolor neuropático (incluyendo diferentes patologías). Respecto a los resultados, la síntesis de los datos revela:
- Medidas de resultados informadas por el paciente: la intensidad del dolor medida mediante la Escala Visual Analógica (EVA) mostró resultados globales significativamente mejores a favor de la pregabalina (diferencia de medias estandarizada [DME] −0,47; IC del 95% −0,74 a −0,19; participantes = 1.848; estudios = 9). El cambio en los cuestionarios de salud y calidad de vida (SF-12/SF-36/EQ-5D) fue significativamente mayor en el grupo de pregabalina en comparación con gabapentina (DME 0,39; IC del 95% 0,11-0,68; participantes = 1.019; estudios = 4)
- No hubo diferencias significativas en el porcentaje de pacientes sin dolor o con dolor leve (OR 0,71; IC del 95% 0,32-1,59; participantes = 1024; estudios = 6). El número de días sin dolor o con dolor leve fue significativamente mayor en el grupo de pregabalina (DM 9,00; IC del 95 %: 8,93-9,07; participantes = 466; estudios = 2). Además, el número de días con dolor intenso fue significativamente menor en el grupo de pregabalina (DM -3,00; IC del 95 %: -4,96 a -1,04; participantes = 466; estudios = 2).
- El consumo de opioides fue significativamente menor en el grupo de pregabalina (odds ratio [OR] 0,50; IC 95% 0,33-0,76; participantes = 443; estudios = 3).
- Los costes totales no mostraron diferencias significativas entre los grupos (DME 2,26, IC 95% −0,10 a 4,62; participantes = 1963; estudios = 4) pero los AVAC (Años de Vida Ajustados por Calidad) favorecieron significativamente al grupo de pregabalina (DM 0,01; IC del 95 %: 0,00-0,01; participantes = 800; estudios = 3).
En cuanto a los eventos adversos, en general, no hubo diferencias significativas en términos de eventos adversos totales. Sin embargo, al considerar los eventos adversos específicos, la pregabalina mostró una menor incidencia de náuseas y vómitos en comparación con la gabapentina (OR 0,36; IC del 95% 0,20-0,63, y 0,33, IC del 95% 0,13-0,85, respectivamente). No hubo diferencias significativas en la aparición de otros eventos adversos específicos.
Para los autores estos hallazgos respaldan que la pregabalina proporciona ventajas sustanciales sobre la gabapentina en el tratamiento del dolor neuropático. Consideran que los médicos pueden valorar los posibles beneficios de la pregabalina basándose en estos resultados, aunque matizan que también se deberían tener en cuenta las características y preferencias individuales de los pacientes a la hora de tomar decisiones sobre el tratamiento.
Otras dos recientes revisiones sistemáticas(14,15) confirman la efectividad de ambos gabapentinoides en el dolor neuropático pero no establecen comparaciones entre ellos.
También encuentra resultados más favorables asociados al uso de pregabalina un pequeño ECA abierto(16) no incluido en las revisiones sistemáticas citadas (publicación en 2024). En el estudio se incluyeron 100 pacientes con dolor neuropático (diagnosticado mediante el cuestionario Douleur Neuropathique 4) que se aleatorizaron a recibir pregabalina (50 pacientes) o gabapentina (50 pacientes). Utilizando la Numeric Pain Rating Scale la puntuación media de la calificación del dolor del grupo 1 y el grupo 2 fue de 7,92 y 7,95, respectivamente, el primer día de asistencia (línea de base), sin diferencias significativas entre los dos grupos. En la evaluación realizada a las 4 semanas la calificación del dolor del grupo 1 fue significativamente diferente a la del grupo 2 (solo se aporta el dato de la significación estadística). También se mostró más eficaz, de forma estadísticamente significativa, pregabalina que gabapentina en la semana 12 y a las 24 semanas. Se indica (sólo en la conclusión) que las dosis utilizadas fueron pregabalina 300 mg una vez al día y gabapentina 600 mg una vez al día.
Por último, comentar que se ha identificado una revisión del tema orientada a generar cambios en la práctica clínica (“This Changed My Practice”, ver en el enlace), realizada en el contexto de un programa de Desarrollo Profesional Continuo de la Facultad de Medicina de la Universidad de British Columbia. Sus autores plantean que la evidencia sugiere que la gabapentina, pero no la pregabalina, exhibe un efecto techo que contradice los enfoques convencionales de aumento de dosis ante la falta de respuesta. Explican las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de ambos fármacos y cómo estas contribuyen a la falta de efecto de la gabapentina por encima de los 600 mg por dosis (1.800 mg por día divididos cada ocho horas) mientras que la eficacia de la pregabalina no está limitada por ningún efecto techo o meseta. En consecuencia, proponen que, dado que la evidencia sugiere que las dosis superiores a 1.800 mg por día de gabapentina no proporcionan un beneficio adicional y conllevan un mayor riesgo de efectos adversos, se considere sustituir gabapentina por pregabalina en pacientes con un control inadecuado del dolor en lugar de aumentar aún más la dosis (teniendo en cuenta que los estudios sugieren utilizar una relación de conversión de 6:1 al convertir gabapentina en pregabalina). Añaden, con respecto a los costes de los medicamentos, que la actual disponibilidad de formulaciones de marca genéricas de pregabalina ofrece formas de evitar su mayor coste en relación con la gabapentina.
