Según la documentación revisada, la evidencia disponible no permite determinar si, en los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda, el efecto diurético de la furosemida en bolos intermitentes difiere del de su administración en infusión continua. Sin embargo, la efectividad clínica y seguridad de ambas pautas parece ser similar.
Una respuesta publicada en el banco Preevid en 2012(1), concluía que la diuresis conseguida con la perfusión continua intravenosa de furosemida podría ser mayor en las primeras horas que la conseguida mediante su administración en bolos intermitentes. No obstante, la eficacia clínica era similar.
La evaluación del fármaco realizada por Micromedex(2), en cuanto al efecto de la furosemida en infusión continua versus en bolos intermitentes en la insuficiencia cardiaca, recoge la información de una revisión sistemática (RS)(3) con 10 ECA y 775 pacientes. De ella destaca:
- No hubo diferencias en cuanto a estancia hospitalaria, péptido natriurético auricular tipo B (BNP) ni mortalidad.
- La infusión continua se asoció con una mayor diuresis a las 24 horas: diferencia de medias (DM) 335,23 mL, intervalo deconfianza (IC) del 95% de 140,98 a 529,47 mL (4 estudios, 216 pacientes). No hubo diferencias significativas a las 72 horas ( DM 494,29 ml, 3 estudios, 230 pacientes), pero diferencias importantes entre los estudios podrían afectar a la validez de este resultado.
- La infusión continua se asoció con una mayor pérdida de peso: DM 1,08 Kg, IC 95% 0,75-1,4 (7 estudios, 655 pacientes).
- Como limitación destaca que la dosificación intermitente incluyó la administración oral y la inyección intravenosa, y la dosificación de furosemida varió mucho en ambos grupos.
El sumario de evidencia (SE) de UpToDate sobre el uso de diuréticos en el paciente con insuficiencia cardiaca(4) considera que en las agudizaciones la furosemida en bolo y en infusión continua parecen tener una eficacia y seguridad similares. Ninguna de estas opciones se ha mostrado superior a la otra.
Sin embargo, los autores del SE de UpToDate sobre el manejo del edema refractario del adulto(5), afirman que el tratamiento continuo con diuréticos podría ser menos ototóxico que la terapia en bolo y mantiene una tasa sostenida y efectiva de excreción diurética. Por ello, en los pacientes con edema refractario que responden a un bolo intravenoso de un diurético de asa pero necesitan diuresis continua, frecuentemente inician una infusión continua.
Por su parte, el SE de DynaMed sobre la insuficiencia cardiaca aguda(6) recoge, entre otra, información procedente de una RS de Cochrane de 2005 incluida en la respuesta Preevid de 2012(1), de otra RS Cochrane de 2024(7) y de un ECA(8) no seleccionado en las RS de Huang(3) y Cochrane(7). Según este ECA(8), “en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada hospitalizados por insuficiencia cardíaca aguda, el bolo intermitente de furosemida podría reducir el riesgo de empeoramiento de la función renal en comparación con la infusión continua de furosemida” (nivel 3 de DynaMed*).
La RS de la colaboración Cochrane publicada en 2024(7), que reemplaza a la de 2005, tuvo por objetivo “evaluar los efectos de la infusión continua intravenosa versus la inyección en bolo de diuréticos del asa para el tratamiento inicial de la insuficiencia cardíaca aguda en adultos”. Para ello seleccionó 7 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) identificados en una búsqueda realizada hasta el 29 de febrero de 2024, con un total de 681 pacientes elegibles para la revisión. El diurético utilizado en todos los ensayos fue furosemida.
La revisión no encontró evidencia suficiente para respaldar o refutar las ventajas de la infusión continua sobre la administración en bolos. Además considera que podría haber poca o ninguna diferencia en cuanto a: mortalidad por todas las causas, duración de la estancia hospitalaria, reingreso hospitalario, aparición de lesión renal aguda. La evidencia sobre ototoxicidad también fue insuficiente (solo un estudio evaluó el tinnitus como resultado final: 1/42 en bolo vs 3/39 en infusión continua).
El balance diario de líquidos se exploró mediante la revisión narrativa de 4 ECA (60, 109, 156 y 39 pacientes cada uno), encontrando que la evidencia era muy incierta y observándose resultados muy dispares:
- Un estudio mostró una mayor diuresis en las primeras 24 horas mediante la infusión continua, pero no hubo diferencias después.
- Los datos de otro estudio solo se mostraban en una figura y no pudieron ser evaluados.
- Otros 2 estudios evaluaron la diuresis acumulada de 72 horas: los resultados resultaron significativos para la infusión continua en uno de ellos pero no en el otro.
Por otra parte, La infusión continua intravenosa podría originar a una pérdida de peso neta media de 0,86 kg más que la inyección en bolo, siendo la evidencia también muy incierta (DM 0,86 kg; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,44-1,28; 5 ECA, 497 participantes; p < 0,001). Esta diferencia no se observó en el análisis de sensibilidad en el que se excluyeron los ensayos con alto riesgo de sesgo (DM 0,70 kg; IC del 95%: ‐0,06 a 1,46; tres ECA, 378 participantes; p = 0,07).
En la introducción, esta revisión(7), comenta 2 metaanálisis que también evalúan la furosemida en bolo frente a la infusión continua en la insuficiencia cardiaca aguda:
- El primero(9) sugería que la infusión continua de furosemida era superior a la inyección en bolo con respecto al efecto diurético y la reducción del péptido natriurético tipo B, pero no había diferencias en mortalidad, duración de estancia hospitalaria o alteración electrolítica. Cochrane señala que este metanálisis solo incluyó ECA que utilizaban regímenes de tratamiento orientados por objetivos, que era pequeño el tamaño de la muestra y que había heterogeneidad entre los estudios incluidos.
- El segundo(10) encontró una mayor producción diaria media de orina y pérdida de peso en el grupo de infusión continua. Sin embargo, Cochrane apunta que también se incluyeron ECA que tenían regímenes de tratamiento orientados por objetivos y ECA que tenían tratamientos confusores como vasopresores/inotrópicos y solución salina hipertónica.
Tampoco otra RS con metaanálisis(11) que incluyó 12 ECA con 923 pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada encontró diferencias en cuanto a mortalidad, estancia hospitalaria, hipopotasemia, hiponatremia, aumento de creatinina sérica, hipotensión o efectos adversos. Aunque se observó una tendencia a una mayor diuresis a las 24 horas con la infusión continua, la diferencia no resultó estadísticamente significativa. Tampoco hubo diferencias en cuanto a diuresis a las 72 horas. La infusión continua sí se asoció con una mayor pérdida de peso (DM 0,63 Kg, IC 95% 0,23-1,02).
*Información no basada en análisis científicos de resultados clínicos.
