En base a los documentos consultados en mujeres en tratamiento antiepiléptico con topiramato (inductor enzimático en dosis ≥ 200 mg/día) como método de anticoncepción eficaz y segura se podrían utilizar los dispositivos intrauterinos (DIU), de cobre (DIU-Cu) o liberador de levonorgestrel (DIU-LNG) o los inyectables de acetato de medroxiprogesterona depot (DMPA, por sus siglas en inglés; ver nota de seguridad abajo*). Actualmente, en nuestro contexto sanitario topiramato está contraindicado para su uso en epilepsia en mujeres con capacidad de gestación que no utilizan métodos anticonceptivos altamente eficaces y destacar que en otros entornos incluso se sugiere el uso de estos métodos altamente eficaces asociados a métodos de barrera por ser topiramato un fármaco teratógeno.
En la Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre Anticoncepción Hormonal e Intrauterina que publica GuíaSalud(1), en relación a la anticoncepción hormonal y las interacciones medicamentosas indica que los fármacos inductores enzimáticos (por ejemplo, algunos antiepilépticos) reducen la eficacia contraceptiva de los anticonceptivos hormonales, excepto en el caso de los inyectables de sólo progestágeno (DMPA o enantato de noretisterona [NET-EN]) y el DIU-LNG. Explica que estos fármacos pueden aumentar el metabolismo de los estrógenos y/o el progestágeno, reduciendo la biodisponibilidad del anticonceptivo y reduciendo su eficacia.
De forma específica sobre los anticonceptivos con sólo progestágeno refiere la guía que:
- Las mujeres que toman fármacos inductores de la actividad enzimática y usan el método anticonceptivo de sólo progestágeno inyectable (DMPA) o el DIU-LNG no requieren de precauciones adicionales, ajustes de dosis, o modificaciones en la pauta de administración.
- Se debe informar a las usuarias de la píldora de sólo progestágeno o el implante (etonogestrel) que los fármacos inductores de la actividad enzimática pueden interactuar con la eficacia del método y, por tanto, deben considerar utilizar un método alternativo que no esté afectado por la acción de estos fármacos.
Tanto en la GPC de los Centers for Disease Control and Prevention de 2016(2) sobre recomendaciones para el uso de anticonceptivos como en la versión de 2015 de la GPC sobre criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos(3) de la Organización Mundial de Salud se otorga, en las mujeres en tratamiento con ciertos anticonvulsivos (incluyendo topiramato), una categoría de uso 1 (ver abajo**) al DIU-Cu, al DIU-LNG y al DMPA. En el caso de los implantes de etonogestrel la categoría de uso asignada es 2 (**); a los anticonceptivos hormonales combinados (incluyendo las formas orales, en parche y el anillo vaginal) y a la píldora de solo progestágeno se otorga una categoría de uso 3 (**).
De forma similar, en la GPC sobre el uso de anticonceptivos hormonales en mujeres con afecciones médicas coexistentes del American College of Obstetricians and Gynecologists(4), a la pregunta de qué opciones de anticoncepción hormonal son adecuadas en mujeres que toman medicamentos antiepilépticos inductores de enzimas hepáticas, se responde que estas mujeres pueden usar DMPA y un DIU-LNG sin preocuparse por un mayor fracaso anticonceptivo (categoría de uso 1**), que la anticoncepción hormonal combinada o las píldoras de solo progestágeno no se recomiendan debido al mayor riesgo de fracaso anticonceptivo (categoría de uso 3**) y que la eficacia del implante de etonogestrel también puede ser susceptible a estos medicamentos (categoría de uso 2**).
Los sumarios de evidencia consultados(5-7) sugieren de igual forma que en mujeres que reciben medicamentos antiepilépticos inductores de enzimas hepáticas se utilice un DIU o DMPA y que no se recomiendan los anticonceptivos hormonales combinados, los anticonceptivos orales de sólo progestágeno o los implantes de progestágeno.
También en una nota informativa del Specialist Pharmacy Service del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido(8), en la que se revisa el uso de anticonceptivos con fármacos inductores enzimáticos (entre los que se incluye el topiramato a dosis de 200 mg diarios o superiores), se menciona que se recomienda utilizar DMPA o un DIU como primera opción (en lugar de anticonceptivos hormonales combinados, píldoras de solo progestágeno e implantes de progestágeno solo) ya que no se ven afectados por estos medicamentos inductores enzimáticos, y que este consejo se aplica independientemente de la potencia o la duración de uso del medicamento inductor enzimático.
Se basa esta nota informativa en una GPC de la Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH) del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists(9), sobre interacciones farmacológicas con la anticoncepción hormonal. Esta guía destaca como información clave que los fármacos inductores enzimáticos podrían reducir la eficacia anticonceptiva de todos los anticonceptivos hormonales combinados, las píldoras que contienen sólo progestágeno, el implante de etonogestrel y la anticoncepción oral de emergencia. Y entre los puntos de buena práctica sugeridos describe que a las personas que utilizan un fármaco inductor enzimático se les debería ofrecer un método anticonceptivo confiable que no se vea afectado, siendo la anticoncepción intrauterina (DIU-Cu o DIU-LNG) y el DMPA (ya sea intramuscular o subcutáneo) opciones adecuadas (para las personas que cumplen los requisitos médicos).
En concreto sobre el topiramato señala que la evidencia sugiere que el topiramato tiene actividad inductora de enzimas en dosis altas (≥ 200 mg/ día), pero no en dosis más bajas. Pero que, como el topiramato es un teratógeno y dado que existe una amplia variabilidad interindividual en el metabolismo de las hormonas anticonceptivas, la FSRH sugiere que es preferible pecar de cauteloso y considerar al topiramato como un posible inductor de enzimas, independientemente de la dosis. Concretamente, como opciones anticonceptivas recomendadas en mujeres en tratamiento con topiramato propone el DIU-Cu, DIU-LNG, DMPA más condones.
Por último comentar que en nuestro contexto sanitario, tal y como informan una nota de seguridad de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios(10) y una guía para profesionales sanitarios sobre los riesgos del topiramato durante el embarazo(11), el uso de topiramato para el tratamiento de la epilepsia está contraindicado en mujeres con capacidad de gestación que no utilizan un método anticonceptivo altamente eficaz (a excepción de una mujer para la que no exista una alternativa terapéutica adecuada, pero que planea un embarazo y que está completamente informada sobre los riesgos de tomar topiramato durante el embarazo).
Respecto a los métodos anticonceptivos en una mujer en tratamiento con topiramato estos documentos plantean que los profesionales deberían:
- Advertir a la paciente sobre la necesidad de usar un método anticonceptivo altamente eficaz (como un dispositivo intrauterino) o dos formas complementarias de anticoncepción, incluido un método barrera, durante todo el tratamiento y durante al menos 4 semanas después de suspender el tratamiento.
- Informar sobre la posibilidad de una disminución de la eficacia anticonceptiva si toma anticonceptivos hormonales sistémicos con topiramato y aconsejar a las mujeres que utilizan anticonceptivos hormonales sistémicos que también usen un método de barrera.
*Consultar carta de seguridad para profesionales sanitarios sobre DMPA.
**Categoría de uso de los métodos anticonceptivos:
- Una condición para la que no hay restricción para el uso del método anticonceptivo.
- Una condición donde las ventajas del uso del método generalmente superan los riesgos teóricos o probados.
- Una condición donde los riesgos teóricos o probados generalmente superan las ventajas del uso del método.
- Una condición que representa un riesgo de salud inadmisible si se utiliza el método anticonceptivo.
