Respecto al método anticonceptivo de elección en mujeres tratadas con lamotrigina, en base a la información que aportan los recursos de información farmacoterapéutica(1-3) y guías de práctica clínica (GPC)(4-7) consultados y un sumario de evidencia(8), extraemos que podrían utilizarse sin problema los métodos contraceptivos compuestos solo de progestágenos así como los dispositivos intrauterinos (DIU) de cobre y los DIU con levonorgestrel; también los métodos de barrera.
En el caso de que la mujer decida iniciar tratamiento con anticonceptivos hormonales combinados (AHC), los documentos informan de un aumento del aclaramiento de lamotrigina, con el riesgo asociado de falta de control de la actividad convulsiva por disminución de sus niveles plasmáticos. Además, informan de la reducción del aclaramiento de lamotrigina secundaria a la suspensión de los anticonceptivos (incluyendo la semana de descanso de los AHC orales) y del potencial riesgo asociado de toxicidad por aumento de los niveles plasmáticos. En este supuesto, se sugiere ajustar la dosis al iniciar el anticonceptivos y la utilización de una pauta anticonceptiva de dosificación continua (sin semana de descanso si se usan AHC orales).
La ficha técnica de lamotrigina que publica la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios(1) comenta que se ha demostrado que la administración de AHC (concretamente etinilestradiol/levonorgestrel, 30 mcg/150 mcg) produce un aumento del aclaramiento de lamotrigina, de aproximadamente el doble, lo que da lugar a una disminución de los niveles de lamotrigina, y que cuando se suspende el tratamiento con anticonceptivos hormonales (por ejemplo, durante la semana libre de tratamiento con la píldora anticonceptiva), se han observado aumentos de los niveles de lamotrigina de hasta el doble (por reducción del aclaramiento de lamotrigina), lo cual puede asociarse con efectos adversos relacionados con la dosis. En consecuencia, “se recomienda como terapia anticonceptiva de primera línea, la utilización de anticonceptivos sin una semana de intervalo libre del anticonceptivo (por ejemplo, uso de anticonceptivos hormonales administrados de forma continua o el uso de métodos no hormonales)”.
Además, respecto a los efectos de la lamotrigina sobre la eficacia de los AHC, se indica que ha observado un leve aumento en el aclaramiento de levonorgestrel y cambios en los niveles sanguíneos de FSH y LH y que aunque se desconoce el impacto de estos cambios sobre la actividad ovulatoria “no se puede excluir la posibilidad de que estos cambios produzcan una disminución en la eficacia anticonceptiva en algunos pacientes que tomen preparados hormonales y lamotrigina de forma simultánea”.
En la evaluación de fármaco lamotrigina que publica Uptodate(2) se incluye en el apartado de interacciones farmacológicas a los contraceptivos derivados de los estrógenos comentando que pueden disminuir la concentración sérica del antiepiléptico. Además el documento plantea que en pacientes en las que se suspende el AHC / se reduce la dosis (incluyendo la semana “libre de toma de anticonceptivo”) se deberían monitorizar las concentraciones / efectos en suero de lamotrigina, pudiendo ser necesaria una dosis reducida de lamotrigina. Cataloga la interacción entre lamotrigina y AHC como de riesgo D lo que implica que se debería considerar la modificación de la terapia.
De igual forma, en la información farmacoterapéutica que aporta Micromedex sobre la lamotrigina(3) se analiza el efecto del tratamiento concomitante entre lamotrigina y estradiol (y sus derivados) y lamotrigina y diferentes progestágenos y resumimos que:
1) Ha habido informes de disminución de las concentraciones de lamotrigina después de la introducción de anticonceptivos orales y informes de aumento de las concentraciones de lamotrigina después de la retirada de anticonceptivos orales en mujeres que toman lamotrigina. En consecuencia pueden ser necesarios ajustes de dosis para mantener la respuesta clínica al iniciar o suspender los anticonceptivos orales durante la terapia con lamotrigina. En este caso se clasifica la interacción como de severidad moderada.
2) En cuanto al manejo clínico se plantea:
- Al iniciar tratamiento con anticonceptivos orales que contengan estrógenos, en pacientes con dosis estable de mantenimiento con lamotrigina: aumentar la dosis lamotrigina hasta 2 veces para mantener el nivel plasmático constante; comience los aumentos en el momento del inicio de la administración de anticonceptivos orales, no más de 50 a 100 mg / día semanalmente, y continúe según la respuesta clínica; no exceda la tasa recomendada para aumentos de dosis a menos que esté respaldado por niveles plasmáticos o respuesta clínica.
- Al suspender los anticonceptivos orales que contienen estrógeno: es posible que deba disminuir la dosis de mantenimiento de lamotrigina en un 50%; la disminución de la dosis no debe superar el 25% de la dosis diaria total / semana durante 2 semanas, a menos que se indique lo contrario por los niveles plasmáticos o la respuesta clínica.
- En el caso de que la mujer esté tomando además otros medicamentos que inducen la glucuronidación no sería necesario ajustar la dosis (al inicio del tratamiento o tras su suspensión).
Además la evaluación del fármaco indica que en caso de uso concomitante con anticonceptivos solo de progestágeno es probable que no sean necesarios los ajustes de dosis.
En la GPC "Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos"(4), actualizada en 2015 por la Organización Mundial de Salud (OMS), a los AHC (incluyendo los anticonceptivos orales combinados, el parche anticonceptivo combinado, el anillo vaginal anticonceptivo combinado y los anticonceptivos inyectables combinados) se les otorga una categoría de uso 3* (ver abajo), tanto para su inicio como para continuar utilizándolos, en mujeres en tratamiento con lamotrigina.
Comenta también el efecto de los AHC en los niveles plasmáticos de lamotrigina aunque señala como clarificación que esta consideración no se aplicaría cuando la mujer ya está tomando este fármaco con otros medicamentos que inhiben (como el valproato de sodio) o inducen (como la carbamazepina) fuertemente su metabolismo, ya que, en estos casos, es poco probable que el moderado efecto del AHC sea evidente.
Respecto a la indicación de métodos contraceptivos alternativos en mujeres en tratamiento con lamotrigina, en esta GPC(4) se otorga una categoría de uso 1* a los DIU de cobre y a los DIU con levonorgestrel (en ambos casos para inicio y continuación de su uso). Y la categoría de uso de los métodos contraceptivos sólo con progestágenos (orales, inyectables o en implante) es también 1*. En ambos casos se hace una anotación indicando que no se han reportado interacciones farmacológicas entre las mujeres con epilepsia que reciben lamotrigina y usan el DIU-LNG o entre las mujeres con epilepsia que reciben lamotrigina y utilizan como contraceptivo un método sólo con progestágeno.
Además, tienen también una categoría de uso 1* los métodos de barrera (condones, diafragma y espermicidas).
Similar información encontramos en la GPC sobre criterios de elección para el uso de contraceptivos que se publicó en 2016 por los “Centers for Disease Control and Prevention”(5).
Por otra parte, la GPC de SIGN sobre epilepsia actualizada en 2018(6) aborda la contracepción de la mujer afecta y de forma específica hace referencia al caso de la mujer con epilepsia en tratamiento con lamotrigina. Con un grado de recomendación D (ver en el texto completo del documento) sugiere:
- Usar anticonceptivos solo de progestágeno sin restricción. No obstante, las mujeres deberían conocer los signos y síntomas de toxicidad por lamotrigina y reducir la dosis de lamotrigina si ocurren.
- En el caso de que la mujer utilice AHC: informar que los AHC reducen las concentraciones circulantes de lamotrigina y el potencial y las consecuencias de una mayor actividad convulsiva. El profesional sanitario también debería discutir con la mujer la posibilidad de aumentar la dosis de lamotrigina.
- En el caso de que la mujer utilice AHC: advertir sobre los signos y síntomas de toxicidad de lamotrigina si se retira el AHC. En estos casos puede ser necesaria una reducción en la dosis de lamotrigina.
La GPC de NICE sobre epilepsia(7), también actualizada en 2018, entre las sugerencias en torno a la contracepción establece que se ha de informar a las mujeres y niñas que toman lamotrigina que el uso simultáneo de cualquier anticonceptivo con estrógeno puede resultar en una reducción significativa de los niveles de lamotrigina y en la pérdida del control de las convulsiones. Añade que cuando una mujer o una niña comienza o deja de tomar estos anticonceptivos, es posible que deba ajustarse la dosis de lamotrigina.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre el manejo de la epilepsia en adultos(8), en base a la información de las GPC comentadas(4,5), sugiere que las mujeres que toman medicamentos anticonvulsivos inductores de enzimas, incluida la lamotrigina, utilicen un contraceptivo sólo de progestágeno u otro método anticonceptivo que no sea una píldora hormonal, parche, anillo o anticonceptivos inyectables combinados. Destaca que los DIU de cobre o levonorgestrel son alternativas altamente efectivas sin potenciales interacciones farmacológicas.
En el caso de los AHC orales el sumario menciona que, dado que los niveles de lamotrigina pueden aumentar significativamente en caso de suspensión de los anticonceptivos (incluso en el intervalo de 7 días libres de píldora), en este contexto sería de elección la utilización de una dosificación continua (sin periodo de descanso).
*Categoría de uso de los métodos anticonceptivos:
- Una condición para la que no hay restricción para el uso del método anticonceptivo.
- Una condición donde las ventajas del uso del método generalmente superan los riesgos teóricos o probados.
- Una condición donde los riesgos teóricos o probados generalmente superan las ventajas del uso del método.
- Una condición que representa un riesgo de salud inadmisible si se utiliza el método anticonceptivo.
