De la documentación encontrada no se puede inferir una única conclusión: hay guías de práctica clínica (GPC) que recomiendan el uso de agentes antimicrobianos (sobre todo los compuestos de plata), independientemente de la profundidad de la quemadura, e incluso antibióticos tópicos en quemaduras menores y superficiales pequeñas (incluidas las quemaduras faciales superficiales) pero otras GPC desaconsejan los antimicrobianos y antibióticos si no se presentan signos de infección en la herida. Sí sugieren todos los documentos que, en caso de precisarse, no existe un agente antimicrobiano tópico ideal que pueda recomendarse para todos los escenarios clínicos.
Una Revisión Sistemática (RS) publicada en 2022, se propuso evaluar las recomendaciones actuales de las GPC internacionales acerca de la elección de agentes antimicrobianos tópicos adecuados en pacientes con quemaduras(1). Se estudiaron 11 GPC de las que se extrajo que:
- Los tres factores determinantes considerados para emitir una recomendación fueron el escenario clínico, la profundidad de la quemadura y la gravedad de la quemadura.
- Solo dos de las GPC seleccionadas brindan recomendaciones explícitas a favor del uso general de agentes antimicrobianos tópicos en la mayoría de las heridas por quemaduras para prevenir la infección, independientemente de otros factores específicos (profundidad de la herida por quemadura, extensión, escenario clínico).
- Existe una fuerte tendencia a recomendar el uso de compuestos de plata como pilar terapéutico en las heridas por quemaduras (independientemente de su profundidad); su actividad bactericida, la baja incidencia de resistencia y el amplio espectro antimicrobiano los hacen útiles contra organismos grampositivos y gramnegativos.
- No existe un agente antimicrobiano tópico ideal que pueda recomendarse para todos los escenarios clínicos.
- La sulfadiazina de plata es el antimicrobiano tópico más recomendado en entornos de bajos recursos y en heridas más profundas (espesor completo y profundo-parcial).
- Respecto a los antibióticos tópicos solo una de las guías los recomienda en quemaduras faciales tratadas de forma ambulatoria. La guía comenta al respecto los hallazgos de una RS de la Cochrane Library(2) sobre antisépticos en quemaduras, en la que los autores sugerían que “la resistencia a los antimicrobianos se produce con mayor frecuencia mediante la aplicación tópica de antibióticos”.
La GPC de lesiones por quemaduras del Servicio Gallego de Salud(3), recientemente actualizada (2024), indica en el apartado de tratamiento local de las quemaduras en Atención Primaria que:
- En las quemaduras de primer grado no es necesario tratamiento salvo para el alivio del dolor.
- En las quemaduras de 2º grado (sean superficiales o profundas), no existe un apósito ideal para todas las lesiones pudiéndose elegir entre la gama de apósitos para cura en ambiente húmedo (CAH) del que se dispone. Cuando la quemadura está contaminada, infectada o sucia se pueden usar apósitos antimicrobianos, pomadas o geles antibióticos dependiendo de la fase en que se encuentre la quemadura. Es conveniente considerar los siguientes parámetros, para seleccionar la cura que se va a realizar:
- La cantidad de exudado.
- Tipo de tejido.
- La extensión, localización y etiología de la quemadura.
- La contaminación o colonización bacteriana.
- El intervalo entre las curas.
- El uso de apósitos con baja adherencia.
- Si existe riesgo de infección o signos de colonización o infección (mal olor, celulitis, exudado purulento…) se dispone de apósitos de plata iónica, plata nanocristalina, cadexómero yodado, con miel… Son apósitos con un efecto más duradero y efectivo que las pomadas habituales. La pomada de sulfadiazina argéntica a día de hoy no sería la primera indicación para el tratamiento de una quemadura, salvo para quemaduras de tercer grado.
- La fase evolutiva en la que se encuentra la quemadura.
- La disponibilidad de material.
- Las quemaduras de tercer grado, se pueden manejar en Atención Primaria si afectan a una superficie corporal pequeña. La cura se suele realizar con sulfadiazina argéntica y se aplica una capa de pomada de 1cm de espesor sobre una gasa o compresa. No se coloca ninguna interfase entre la compresa y la quemadura ya que impide que el producto llegue de manera conveniente a la quemadura.
El Sumario de Evidencia (SE) de Uptodate sobre principios básicos del manejo de heridas (incluidas las quemaduras)(4), especifica que, la terapia con antibióticos no está indicada para todas las heridas y debería reservarse sólo para aquellas heridas que parecen infectadas (celulitis, estrías linfangíticas, purulencia, mal olor, gangrena húmeda, osteomielitis). No hay evidencia publicada que respalde la terapia con antibióticos para mejorar el potencial de curación de heridas sin evidencia clínica de infección.
Igualmente otro SE de Uptodate, sobre el tratamiento de quemaduras térmicas menores(5), reconoce que las superficies de quemaduras importantes son propensas a una rápida colonización bacteriana con el potencial de una infección invasiva pero que, sin embargo, las quemaduras superficiales (p. ej., quemaduras solares) y superficiales parciales rara vez desarrollan tales infecciones y no requieren un agente antimicrobiano tópico. Según el autor, la aplicación de una crema humectante sin perfume es todo lo que se requiere para las quemaduras superficiales y que un antibiótico tópico sólo debería aplicarse a quemaduras no superficiales.
En cambio, otro SE de Uptodate acerca de los agentes tópicos y apósitos para el cuidado local de heridas por quemaduras(6) refiere que, la selección y aplicación de apósitos y agentes tópicos para heridas por quemaduras depende de la naturaleza y extensión de la quemadura, de la calidad o estado particular de la herida (por ejemplo, contaminación, infección) y de los antecedentes de alergia del paciente. Cuando se describe en el SE el cuidado local de las quemaduras, los autores señalan que los antimicrobianos tópicos juegan un papel importante en el cuidado básico adecuado de las heridas.
Las recomendaciones de la GPC de la Sociedad Internacional de Lesiones por Quemaduras (ISBI, por sus siglas en inglés) para el tratamiento tópico y los apósitos en pacientes con heridas por quemaduras(7), se reproducen en el SE de Dynamed sobre tratamiento tópico y curas de quemaduras(8). Dichas recomendaciones de la ISBI expresan:
- Que se aplique un agente antimicrobiano tópico a la mayoría de las quemaduras para evitar: que las quemaduras de espesor parcial superficiales se conviertan en quemaduras más profundas, la infección, el fallo del injerto de piel y la hospitalización prolongada.
- La elección del agente antimicrobiano tópico debería determinarse sopesando los riesgos de una infección de la herida frente a la posibilidad de un retraso en la cicatrización de la herida.
- Se pueden utilizar agentes tópicos dependiendo de la gravedad de la quemadura:
- Ungüentos antibióticos tópicos para quemaduras menores y quemaduras superficiales pequeñas, incluidas las quemaduras faciales superficiales.
- Compuestos que contengan plata y apósitos impregnados con plata para quemaduras profundas de espesor parcial y quemaduras superficiales que se espera que sanen espontáneamente.
- Los autores de la GPC también recomiendan que se considere el uso tópico de miel para quemaduras superficiales de espesor parcial en entornos con recursos limitados donde no se encuentran disponibles ungüentos y cremas antimicrobianas tópicas convencionales.
El SE de BMJ Best Practice acerca de quemaduras cutáneas(9), expresa que las quemaduras superficiales se pueden tratar con ungüentos antibacterianos viscosos que contienen bajas concentraciones de varios antibióticos. La plata es un excelente antiséptico y se usa en el cuidado de las quemaduras en varias formulaciones, como crema de sulfadiazina de plata, solución acuosa de nitrato de plata y vendajes que contienen plata nanocristalina. Comenta que la sulfadiazina tópica se utiliza habitualmente, ya que es indolora en su aplicación y tiene un amplio espectro de actividad antibacteriana, aunque algunas evidencias in vitro sugieren que puede ralentizar la epitelización en un grado moderado y algunas GPC desaconsejan su uso.
