De la información encontrada, se ha seleccionado la que nos ofrecen las Guías de Práctica Clínica de diversas Sociedades Científicas [Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM), Sociedad Estadounidense de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN), Sociedad Internacional de Lesiones por Quemaduras (ISBI) y Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN)] que aportan información sobre el soporte nutricional en el paciente con quemaduras graves (>20% de la superficie corporal)[gran quemado, GQ, en este texto]).
De estos documentos, extraemos que en la fase aguda del paciente GQ estaría indicada la nutrición enteral (NE) precoz y el aporte de micronutrientes (MN) (vitaminas y oligoelementos o también llamados elementos traza) necesario (tras un estudio individualizado de la situación clínica del GQ).
Estas sociedades han elaborado unas Guías de Práctica Clínica (GPC)(1-5), en las que se proponen las siguientes pautas comunes*:
- Las dietas orales convencionales o la NE, deberían iniciarse lo antes posible (para SCCM y ASPEN de cuatro a seis horas posteriores a la lesión, la ESPEN de las 6 a 12 horas posteriores y la ISBI recomienda comenzar dentro de las primeras 24 horas).
- Se debería utilizar soporte de NE con preferencia al soporte nutricional parenteral (NP), ya que este está asociado con un mayor riesgo de infección.
- Es conveniente considerar la NP si la NE no es factible o no tolerada.
- Para los pacientes GQ se debería utilizar una dieta rica en proteínas con un suministro de calorías adecuadas para satisfacer las necesidades energéticas.
Para responder específicamenta a esta pregunta, nos basamos en las recomendaciones realizadas por la ESPEN en 2013 (última actualización octubre 2023)(3), sobre terapia nutricional en el GQ. Estas pautas han guiado las directrices de las demás GPC mencionadas:
- Se refiere que el resultado de administrar fórmula estándar de MN, causa una deficiencia que se vuelve clínicamente visible al final del primer mes con retraso en la cicatrización de las heridas y complicaciones infecciosas. Los autores explican que las soluciones industriales de NE o las de NP de MN son insuficientes para cubrir las elevadas necesidades de los pacientes GQ. La sustitución de las pérdidas y el aumento de las necesidades nutricionales no pueden cubrirse por NE (debido a la absorción intestinal antagónica de ciertos oligoelementos ya que se necesitan dosis elevadas de estos).
- Respecto a los oligoelementos, los autores señalan que tres son particularmente importantes en la inmunidad y la cicatrización de quemaduras tanto en adultos como niños. El cobre (Cu), el selenio (Se) y el zinc (Zn) se pierden en grandes cantidades con las pérdidas exudativas, persistiendo las pérdidas mientras no se cierre la herida de la quemadura. Por ello, estiman que la duración de los requisitos de reposición elevados está determinada por la superficie quemada: de 7 a 8 días para quemaduras del 20 al 40%, 2 semanas para quemaduras del 40 al 60% y 30 días para quemaduras > 60% de la superficie corporal. El soporte temprano desde el ingreso se asocia con reducción de la peroxidación lipídica, mejora de las defensas antioxidantes, mejora de la inmunidad con menor incidencia de complicaciones infecciosas, mejor cicatrización de heridas y estancia más corta en la Unidad de Cuidados Intensivos. La rivalidad entre Cu y Zn por la absorción intestinal (transportador de metalotioneína) hace que la administración de dosis por NE sea ineficiente.
- En cuanto a los requerimientos vitamínicos, los autores expresan que, la ingesta adicional de tiamina normaliza el metabolismo del lactato y el piruvato. Al igual , que se han demostrado beneficios clínicos en la reducción del estrés oxidativo y una mejor cicatrización de heridas utilizando dosis de vitamina C y E entre 1,5 y 3 veces superiores a las ingestas diarias recomendadas en niños y adultos. En cambio, los resultados no son tan claros con la vitamina D, que es deficiente y contribuye al desarrollo de la osteoporosis en pacientes con grandes quemaduras. La ingesta estándar es evidentemente insuficiente: 400 UI/día de vitamina D2 no mejoran la densidad ósea.
- Así mismo mencionan que, la vitamina C se ha administrado en dosis tempranas muy altas (0,66 mg/kg/h durante 24 h) desde principios de la década de 2000 en estudios en humanos y animales. Este tratamiento parece estabilizar el endotelio, reduciendo así la fuga capilar y las necesidades de reanimación con líquidos en aproximadamente un 30%. Los autores apuntan que esta intervención no es de ninguna manera una nutrición convencional sino una terapia complementaria a la reanimación y requiere validación.
- Añaden también que las mismas consideraciones se aplican a los niños en los que se utilizan dosis de reposición calculadas en proporción a su peso o superficie corporal.
En 2022, la ESPEN publicó una GPC sobre MN(4), en la cual los autores especificaban que hubo un número limitado de ensayos intervencionistas, lo que impidió el metanálisis y condujo a un bajo nivel de evidencia. Las recomendaciones se sometieron a un proceso de consenso. En total, la GPC propone conjuntos de recomendaciones para 26 MN, lo que da como resultado 170 recomendaciones**. En particular, ofrece consejos prácticos sobre la provisión y el seguimiento de MN durante el apoyo nutricional.
El documento es muy extenso ya que incluye amplios consejos bioquímicos, fisiológicos y sobre cada uno de los MN; los autores abordaron el estudio de los MN de forma aislada ya que no se podían centrar en las múltiples enfermedades ocasionadas o que generan el déficit de MN. No obstante, los autores remarcaron la importancia de conocer que los MN funcionan como una red, siendo cada uno responsable, a menudo en combinación, de diversos pasos de las respuestas metabólicas, antioxidantes, endocrinas e inmunes del organismo.
En 2024, la ESPEN ha publicado una GPC abreviada(5) del documento original(4); es un resumen que se centra en las recomendaciones para la práctica clínica.
Resaltar de ambas GPC, que en cada MN, hay una recomendación de cuánto MN proporcionar en EN y PN estándar, junto a su grado de recomendación (obtenido por consenso). En el caso del Zinc, mencionan los autores que los GQ tienen mayores necesidades debido a las pérdidas exudativas y se deben administrar 30 a 35 mg/día por vía intravenosa durante 2 a 3 semanas. (Grado de recomendación B – Fuerte consenso 91 %)*.
En cuanto al resto de los MN, no hacen recomendaciones específicas para pacientes GQ, aunque sí expresan los autores la suplementación en el caso de inflamación, estrés oxidativo… (situaciones que según los autores, se observan en el GQ, por lo cual habría que hacer una evaluación individualizada de cada caso).
Se han consultado diversos Sumarios de Evidencia(6-8), y reproducen la información mencionada anteriormente.
* Consultar niveles de evidencia y grados de recomendación en los textos originales.
** Consultar en documento original.
