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Tras la revisión realizada no se puede obtener una conclusión clara respecto a si el etomidato es superior a la ketamina o viceversa para su uso como agente inductor para una secuencia rápida de intubación (SRI) en un paciente adulto en situación de emergencia.

Mientras una guía de práctica clínica (GPC)⁽¹⁾ considera de uso preferente al etomidato, por su mayor disponibilidad y experiencia de uso, los sumarios de evidencia^(2,3) consultados establecen que la selección del agente de inducción se debería basar en factores específicos del paciente y en las características del fármaco. Por otra parte, un metaanálisis⁽⁴⁾ y un ECA⁽⁵⁾, ambos de reciente publicación, no encuentran diferencias significativas entre ketamina y etomidato en las medidas de resultado evaluadas, entre ellas la mortalidad y la puntuación en la escala SOFA (Sequential Organ Failure Assessment). 

Dada la evidencia no concluyente sobre la superioridad de un agente inductor frente al otro, se considera que la selección se debería realizar en función del contexto clínico en el que se realiza la SRI.

La GPC de la Society of Critical Care Medicine (SCCM) de 2023 sobre la SRI en el paciente crítico⁽¹⁾, respecto a la selección del agente de inducción, establece que no hay diferencias entre el etomidato y otros agentes de inducción (p. ej., ketamina, midazolam, propofol)  administrados para la SRI con respecto a la mortalidad, la incidencia de hipotensión o necesidad de vasopresores en el período peri-intubación y hasta el alta hospitalaria (recomendación condicional, calidad de evidencia moderada)*. Para los autores de la guía dado que el etomidato suele estar disponible, los médicos tienen experiencia con su uso y tiene un bajo costo, es un agente de inducción razonable para la SRI de pacientes críticamente enfermos.

El sumario de evidencia de Uptodate⁽²⁾ sobre agentes de inducción para la SRI en adultos, sugiere que se utilicen los siguientes agentes de inducción en las circunstancias clínicas específicas que se describen a continuación (Grado de recomendación 2C: recomendación muy débil; otras alternativas pueden ser igualmente razonables):

• En el paciente con presión intracraneal (PIC) potencialmente elevada debido a una lesión en la cabeza o un accidente cerebrovascular u otras afecciones, se debe mantener una presión de perfusión cerebral adecuada para prevenir una lesión cerebral secundaria. Para ello se han de evitar elevaciones significativas de la PIC y mantener una presión arterial media (PAM) adecuada. Por estas razones, se sugiere etomidato aunque la ketamina es una alternativa razonable. Si hay signos de hernia cerebral presentes antes de la intubación, se debería evitar la ketamina. Si el paciente está hipotenso, se puede utilizar etomidato o ketamina pero si hay hipertensión significativa (presión arterial media >120 mmHg) en el momento de la inducción, el etomidato es preferible a la ketamina, ya que no elevará aún más la presión arterial.

• En el paciente en situación de estado epiléptico: se sugiere utilizar propofol o etomidato para la inducción de SRI siendo el etomidato de elección  cuando el paciente manifiesta compromiso hemodinámico. El midazolam es una alternativa aceptable, pero se debe tener cuidado de utilizar dosis apropiadas para la RSI (0,2 a 0,3 mg/kg en bolo intravenoso [IV]), tener en cuenta su inicio más lento y tener cuidado con la hipotensión dependiente de la dosis. Aunque falta evidencia, se sugiere no usar ketamina en este contexto debido a sus efectos estimulantes.

• En el paciente hemodinámicamente estable con broncoespasmo severo que requiere intubación, se sugiere la inducción con ketamina o propofol dadas sus propiedades broncodilatadoras. El etomidatose considera una alternativa aceptable. En pacientes hemodinámicamente inestables con broncoespasmo severo, se sugiere ketamina o etomidato. 

• Para la inducción del paciente con compromiso cardiovascular que requiere SRI, se sugiere etomidato debido a la estabilidad hemodinámica que proporciona. 

• En caso de shock  se sugiere usar  dosis bajas de etomidato (0,15 mg/kg) o, alternativamente, de ketamina (1 mg/kg). Si se usa etomidato en un paciente con sepsis e hipotensión refractaria al tratamiento con reanimación con líquidos y un vasopresor, se sugiere que se administre una dosis única de glucocorticoide (p. ej., hidrocortisona 100 mg IV). 

Respecto a la eficacia comparativa de etomidato frente a ketamina, la búsqueda en las bases de datos de estudios identifica un metanálisis bayesiano⁽⁴⁾, publicado en febrero de 2024 y con una búsqueda hasta abril de 2023, que incluye 7 ensayos clínicos aleatorios (ECA) y un estudio de cohorte retrospectivo emparejado por propensión con un total de 2.978 pacientes críticamente enfermos que requirieron intubación. En todos los estudios se comparó la ketamina frente al etomidato como agente de inducción.

Se estimó la probabilidad de que la ketamina redujera la mortalidad en comparación con el etomidato en un 83,2% (376/1475 [25%] vs. 411/1503 [27%]; riesgo relativo [RR], 0,93; intervalo de credibilidad del 95%, 0,79–1,08) y que la probabilidad de una reducción del riesgo absoluto del 1% era del 62,2%.  Al limitar el análisis a los ECA, la probabilidad de un RR < 1 (probabilidad de beneficio) fue del 68,6% (RR, 0,96; intervalo de credibilidad del 95%, 0,81–1,13). Ninguno de los estudios incluidos tuvo un alto riesgo de sesgo. Un análisis de sensibilidad que incluyó solo los ECA arrojó el mismo resultado que el análisis primario (RR 0,93 [0,79–1,08]).

Los datos combinados de los estudios que informaron de resultados secundarios no detectaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en la puntuación SOFA (diferencia de medias [DM] -0,30; intervalo de confianza [IC] del 95 % -0,69–0,08; P = 0,12), en los días sin ventilador (DM 1,2 días ; IC 95% -1,4–3,7 días; P = 0,38), en los días sin vasopresor (DM 0,07 días; IC 95%  -0,2–0,41 días; P = 0,69), en la PAM post inducción (DM -3,1 mmHg; IC 95 % -6,4–0,2 mmHg; P = 0,07), o en el número de intubaciones exitosas en el primer intento (RR 1,00; IC 95% 0,96–1,04; P = 0,99).

Para los autores, los resultados de este metanálisis no permiten respaldar una recomendación clara con respecto a la elección del agente de inducción. Hace referencia a la GPC de la SCCM que sugiere que no hay diferencias con respecto a los efectos de los agentes de inducción sobre la mortalidad o la hipotensión pero consideran que la probabilidad moderada de disminución de la mortalidad con ketamina en comparación con etomidato encontrada puede ayudar a la toma de decisiones clínicas cuando el clínico tiene experiencia con ambos fármacos. No obstante, matizan que se requiere más investigación orientada a confirmar los posibles efectos beneficiosos de la ketamina en resultados clínicamente relevantes.

También se localiza un ECA⁽⁵⁾,  publicado en noviembre de 2023 y no incluido en el metanálisis previo, que comparó el efecto de una dosis única de ketamina (2 mg/kg) frente a etomidato (0,3 mg/kg) para la SRI. Se inscribieron un total de 143 pacientes adultos críticamente enfermos (edad media 50 años, 64% hombres) de los cuales 70 fueron asignados al azar a ketamina y 73 aleatorizados a etomidato. El resultado primario fue la puntuación SOFA máxima durante los 3 días posteriores a la hospitalización. Catorce pacientes se retiraron del ensayo  y se registró el resultado primario de puntuación SOFA máxima en 62 pacientes (89%) del grupo de ketamina y en 67 pacientes (92%) del grupo de etomidato. La mediana de la puntuación SOFA máxima fue de 6,5 puntos (rango intercuartil [RIC] 5-9) en el grupo de ketamina y de 7 puntos (RIC 5-9) en el grupo de etomidato; no hubo diferencias significativas entre los dos grupos, diferencia de mediana de -0,2 (IC 95%: -1,4 a 1,1; p = 0,79).

Respecto a los resultados secundarios (análisis por intención de tratar con los 143 pacientes iniciales): 

• El éxito del primer intento fue del 94% en el grupo de ketamina y del 89% en el grupo de etomidato (Diferencia de riesgo absoluto [DRA] del 5%; IC 95%: -4% al 13%). 
• La incidencia de hipotensión en el servicio de urgencias fue del 28% en el grupo de ketamina y del 26% en el grupo de etomidato (DRA 2%; IC 95%: -13% a 17%). 
• No hubo diferencias en la administración de corticosteroides en las primeras 96 h de hospitalización: el 15% en el grupo de ketamina y el 12% en el grupo de etomidato recibieron algún corticosteroide (DRA 3%; IC 95%: -9% al 14%). 
• No hubo diferencias significativas en los resultados de la UCI, incluidos los días sin vasopresores, los días sin ventilador y los días sin UCI. 
• La mortalidad a los treinta días tampoco fue estadísticamente diferente: en el grupo de ketamina se producjeron 8 muertes (11%) y en el de etomidato 15 muertes (21%) (DRA -9%; IC 95% -21% a 3%).

Para los autores, según la evidencia actual, cualquiera de los agentes inductores evaluados (ketamina y etomidato) es apropiado para su uso en SRI en pacientes adultos en estado crítico.

*Ver en el texto de la guía.