Tras la revisión de los documentos seleccionados podemos sugerir que la administración de etomidato, para la inducción de anestesia o inducción de intubación endotraqueal, parece asociarse a mayor mortalidad en pacientes con situación clínica crítica, en base al efecto inhibidor de la producción corticoidea que produce este fármaco. Sin embargo, la existencia de estudios con resultados contradictorios y el hecho de que la mayoría de los trabajos publicados son de baja o moderada calidad, impiden establecer conclusiones firmes.
La evaluación del fármaco etomidato que publica Uptodate(1) comenta que:
- Etomidato inhibe a la enzima 11-B-hidroxilasa, una importante enzima implicada en la producción de esteroides suprarrenales. Una única dosis de inducción bloquea el aumento normal en la producción de cortisol adrenal inducido por el estrés durante 4-8 horas y hasta 24 horas en los pacientes ancianos y debilitados.
- La infusión continua de etomidato para la sedación en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) puede aumentar la mortalidad porque los pacientes pueden no ser capaces de responder al estrés.
- No obstante, no se ha identificado un aumento de la mortalidad con una sola dosis utilizada para la inducción de la anestesia.
- En pacientes sometidos a un estrés severo aconseja considerar el reemplazo de corticosteroides exógenos.
Por su parte, en la evaluación del fármaco de Dynamed(2) se establece que etomidato se asocia a un aumento de la mortalidad y de insuficiencia suprarrenal en pacientes críticos (nivel de evidencia 2 [nivel medio]). Apoyándose en los datos que aporta una revisión sistemática (RS)(3) de 7 ensayos clínicos aleatorios (ECA) y 12 estudios observacionales que evaluaron el efecto de etomidato en la función suprarrenal en 3.715 pacientes en estado crítico, describe que:
- Etomidato se asoció con un aumento en la mortalidad en el análisis de 14 estudios con 3516 pacientes (riesgo relativo [RR ]:1,19; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,1-1,3; número necesario para dañar [NND]: 9-29, asumiendo un 35% de mortalidad en los controles) y con un aumento en la tasa de insuficiencia suprarrenal en el análisis de 14 estudios con 2.854 pacientes (RR: 1,64; IC del 95%: 1,52 a 1,77; NND 2-4, asumiendo una tasa del 40 % de insuficiencia suprarrenal en los controles).
- La asociación entre etomidato y mortalidad fue significativa, en el análisis de subgrupos, entre los pacientes con sepsis (RR 1,22; IC del 95%: 1,11 a 1,35; 7 estudios con 1.767 pacientes) , pero no en el subgrupo de pacientes sin sepsis (RR 1,15; IC del 95%: 0,9 a 1,35; 7 estudios con 1.749 pacientes)
- Se matiza que, la significativa heterogeneidad de los estudios y el predominante número de estudios de moderada a baja calidad, limita la interpretación de los resultados obtenidos.
En la guía farmacoterapéutica hospitalaria que publica el Sistema Sanitario Público de Andalucía(4) se indica al respecto que etomidato está contraindicado en sedación prolongada por inhibición de producción corticosteroides y mineralocorticoides, con aumento de la morbilidad, añadiendo que está aprobado por la FDA sólo para intervenciones cortas por la inhibición de síntesis de corticosteroides que produce.
La búsqueda en la base de estudios Medline y Embase, ha identificado otras 2 RS(5,6) que revisan la relación entre la utilización de etomidato y la mortalidad de los pacientes y obtienen resultados contradictorios: :
- La más reciente de las RS(5), realizada con el objetivo de evaluar los efectos de una dosis única de etomidato en el eje adrenal y en la mortalidad en pacientes con sepsis grave y shock séptico, incluyó 10 estudios que informaron sobre 1.623 pacientes. De estos 10 estudios, 5 eran ECAs, 2 estudios observacionales prospectivos y 3 estudios observacionales retrospectivos. Se identificaron 5 estudios que evaluaron la mortalidad en pacientes que recibieron etomidato (865 sujetos) para secuencia rápida de intubación: hubo un riesgo estadísticamente significativo mayor de muerte asociado con el uso de etomidato (RR agrupado 1,20; IC del 95%: 1,02 a 1,42 ; estadístico Q: 4,20 ; I2: 4,9 %). Siete estudios analizaron el desarrollo de la supresión suprarrenal asociada con la administración de etomidato (1.303 sujetos): los 7 estudios confirmaron la asociación entre el etomidato y la presencia de la insuficiencia adrenal en pacientes con sepsis (RR agrupado 1,33; IC del 95%: 1,22 a 1,46 ; estadístico Q: 10,7 ; I2 , 43,9 %). Los autores concluían que los resultados del meta-análisis sugieren que incluso la administración de una única dosis de etomidato puede dar lugar a la insuficiencia adrenal y, más importante aún, que una sola dosis de etomidato puede estar asociada con una mayor tasa de mortalidad, por todas las causas, en pacientes con sepsis grave/shock séptico. No obstante, refieren la necesidad de un ensayo controlado aleatorio que evalúe el perfil de seguridad de una dosis única de etomidato como anestésico general.
- Sin embargo, la RS previa de Hohl et al(6), que pretendía comparar el efecto de una dosis en bolo de etomidato en los niveles de cortisol, la mortalidad y la utilización de servicios de salud, con otros agentes de inducción durante la intubación de secuencia rápida, concluía que la evidencia disponible sugería que el etomidato suprime la función adrenal transitoriamente sin demostrar un efecto significativo sobre la mortalidad, aunque añadía que ningún estudio publicado hasta ese momento tenía el poder estadístico adecuado para detectar una diferencia en la mortalidad o en la estancia hospitalaria o en la UCI, o en el necesidad de ventilación. Esta revisión incluyó 18 ECAs ( n = 951 pacientes ), un estudio prospectivo no aleatorizado (n = 106 pacientes ) y un estudio retrospectivo (n = 159 pacientes). Respecto a los niveles de cortisol de los pacientes 14 ECAs informaron de niveles de cortisol deprimidos después de la inducción con etomidato. Y en cuanto a la variable de resultado mortalidad (6 ECAs , un estudio observacional prospectivo y un estudio retrospectivo) no se encontraron diferencias significativas entre etomidato y los agentes utilizados en la comparación (cinco ECAs incluyeron 741 pacientes críticos). En relación a otros resultados evaluados un ECA informó que el etomidato se asoció con un período más largo de ventilación, de estancia en la UCI y de estancia hospitalaria respecto a los grupos de comparación; un ECA informó de una estancia hospitalaria más prolongada en el grupo etomidato.
Una evaluación crítica(7) de esta última revisión aporta que, aunque la evidencia parecía apoyar las conclusiones de los autores, los estudios no tuvieron el poder estadístico adecuado para detectar un efecto sobre la mortalidad y, la escasa calidad y variabilidad de los estudios incluidos, ponen en peligro la fiabilidad de los resultados obtenidos.
Por último, se hace referencia a 3 estudios de cohortes(8,9,10) publicados posteriormente:
- El más reciente de los estudios(8) que evaluó los registros electrónicos de 31.148 pacientes con estado físico ASA III y IV que se habían sometido a cirugía no cardiaca en un centro hospitalario. Entre ellos, se indujo la anestesia con etomidato (y se mantuvo con anestésicos volátiles) en 2.616 pacientes, mientras que 28.532 de los pacientes recibieron propofol para la inducción (mantenimiento con anestésicos volátiles). Los pacientes que recibieron etomidato tuvieron 2,5 veces más probabilidades de morir que los que recibieron propofol (mortalidad en los 30 días post-operatorios) (IC del 98%: 1,9 a 3,4). Los pacientes expuestos a etomidato también tuvieron significativamente más probabilidades de presentar morbilidad cardiovascular (odds ratio [OR]: 1,5; IC 98%:1,2-2,0] y una estancia hospitalaria significativamente más prolongada (hazard ratio: 0,82; IC 95%: 0,78 a 0,87). Sin embargo, la morbilidad infecciosa (OR: 1,0 ; IC 95%: 0,8-1,2) y el uso de vasopresores intraoperatorios (OR: 0,92; IC 95%: 0,82 a 1,0) no fue diferente entre los agentes evaluados.
- En otro de los estudios(9), se analizaron los datos de 824 pacientes ingresados en UCI que fueron sometidos a intubación endotraqueal por necesidad de ventilación mecánica, que se sometieron a pruebas de la función adrenal en las UCI de 2 centros médicos académicos. El resultado primario evaluado fue la mortalidad hospitalaria, comparando lso datos de los pacientes que recibieron etomidato para la inducción (n = 452) frente a los que recibieron un agente alternativo para la inducción (n = 372). La mortalidad global fue del 34,3%. Tras ajustar por edad, sexo y gravedad de la enfermedad de base, el RR de muerte entre los que recibieron etomidato fue superior a la de los sujetos expuestos a un agente inductor alternativo (RR: 1,20; IC del 95%: 0,99 a 1,45). Entre los sujetos cuya función adrenal se evaluó dentro de las 48 horas posteriores a la intubación, el riesgo ajustado de cumplir los criterios de insuficiencia corticosteroide crítica relacionada con la enfermedad fue de 1,37 (IC del 95%: 1,12 a 1,66), comparando los pacientes con etomidato como inductor con los pacientes en los que se utilizó otro agente de inducción.
- Diferentes resultados obtiene el tercero de los estudios(10), que registró los datos de 2.014 adultos intubados en la UCI con criterios clínicos compatibles con sepsis, sepsis grave o shock séptico. En total, 1.102 pacientes recibieron etomidato y 912 recibieron otros agentes inductores para la intubación. El análisis mostró una mortalidad hospitalaria similar entre los grupos (37,2% vs 37,8%, p = 0,77), al igual que la mortalidad en la UCI (30,1% vs 30,2%, p = 0,99), duración de la estancia en la UCI (8,7 días vs 8,9 días, p = 0,66), y la duración de la estancia hospitalaria (15,2 vs 14,6 días, p = 0,31). Un mayor número de pacientes del grupo de etomidato recibieron esteroides antes y después de la intubación (52,9% frente a 44,5%, p <0,001), pero el uso de vasopresores y la duración de la ventilación mecánica fueron similares. El análisis de la mortalidad hospitalaria, limitándose sólo a los pacientes con shock séptico (n = 650), tampoco mostró asociación entre etomidato y mortalidad hospitalaria.
