Según la documentación consultada es muy poco probable que se de una reacción cruzada entre sulfamidas (o sulfonamidas) del grupo de antibióticos con otras sulfamidas que no pertenezcan a este grupo. No obstante, a la hora de tomar una decisión es importante valorar cada caso específico y tener en cuenta el tipo de reacción previa y si existen alergias a otros fármacos.
[La dapsona es una sulfona, no pertenece al grupo de las sulfamidas, por ello no se revisa en esta respuesta.]
La ficha técnica consultada de acetazolamida(1), indica que esta está contraindicada en los pacientes alérgicos a las sulfamidas. No obstante, la ficha explica que la acetazolamida es una sulfamida no bacteriostática cuya estructura química y propiedades farmacológicas son muy diferentes a las de las sulfamidas antibacterianas.
La evaluación farmacológica de acetazolamida realizada por Micromedex consultada a través de DynaMed(2) indica que está contraindicada en caso de hipersensibilidad a las sulfamidas u otros derivados de las mismas, pues podrían darse reacciones cruzadas de sensibilidad.
Sin embargo, la evaluación realizada por Lexicomp(3) aclara sobre las alergias a las sulfamidas que, a pesar de que muchos de los prospectos aprobados por la FDA (Food and Drug Administration) de productos que contienen un grupo químico sulfamida mencionan que están contraindicados en pacientes con una reacción alérgica previa a las sulfamidas, existen ciertos matices al respecto:
- Existe una potencial reactividad cruzada entre los fármacos pertenecientes a una clase específica, por ejemplo entre los antibióticos del grupo sulfamidas.
- Sin embargo, la reactividad cruzada entre sulfamidas antibióticos y sulfamidas no antibióticos es extremadamente baja y podría no aparecer.
- Las reacciones cruzadas mediadas por anticuerpos (anafilaxia) son poco probables en las sulfamidas no antibacterianas.
- No es posible excluir completamente el potencial de reacciones cruzadas mediadas por células T (reacciones tipo IV, por ejemplo un exantema máculo-papular).
- En caso de que la reacción previa haya sido grave (por ejemplo un síndrome de Stevens-Johnson/necrolisis epidérmica tóxica) algunos clínicos optan por no utilizar fármacos del grupo sulfamidas.
El sumario de evidencia (SE) de UpToDate sobre la alergia a las sulfamidas(3) revisa el tema de forma más extensa. Destacamos la siguiente información:
- Las sulfamidas se dividen en 2 grandes grupos: sulfamidas antibacterianas y sulfamidas no antibacterianas. Este último incluye diuréticos, antihipertensivos, antidiabéticos, antiinflamatorios y otros.
- La fisiopatología de la alergia a las sulfamidas es compleja y no se entiende completamente. Se cree que las reacciones alérgicas se deben a la presencia de 2 grupos químicos funcionales (uno arilamina y otro aromático), que solo contienen las sulfamidas antimicrobianas y de las que carecen las no antimicrobianas.
- Aunque el término “alergia a las sulfas” se aplica generalmente a los antibióticos tipo sulfamidas, resulta muy confuso y es preferible documentar específicamente qué fármaco dio lugar a la reacción alérgica y describir los síntomas presentados.
- La evidencia sobre la reactividad cruzada entre sulfamidas de los grupos antibiótico y no antibiótico es mínima y se limita a estudios observacionales, pues no existen “pruebas cutáneas validadas ni pruebas serológicas para diagnosticar o confirmar la alergia a las sulfonamidas”. La evidencia actual no sustenta la existencia de una reactividad cruzada entre ambos grupos. Algunos pequeños estudios incluso muestran que la mayoría de pacientes con antecedentes de reacción a una sulfamida antimicrobiana tolerarán una de tipo no antimicrobiano.
- Se ha observado que los pacientes con antecedentes de alergia a las penicilinas presentan un mayor riesgo de reacción a una sulfamida no antibacteriana que aquellos con antecedente de reacción a sulfamida antibacteriana, lo que sugiere que “una predisposición a reacciones de hipersensibilidad a medicamentos en general es un mejor predictor de alergia a las sulfamidas que una reacción pasada a un tipo diferente de sulfamida”.
- Como excepciones a esta información general explica que:
- La sulfasalazina, a pesar de ser una sulfamida no antimicrobiana, libera sulfapiridina, que sí contiene uno de estos grupos químicos funcionales que puede originar reacciones cruzadas, por lo que debería evitarse en pacientes con alergias significativas a las sulfamidas antimicrobianas.
- Aunque no parece existir reactividad cruzada de celecoxib con las sulfamidas antimicrobianas, por su potencial relación con el síndrome de Stevens-Johnson, celecoxib debería utilizarse con precaución en pacientes con antecedentes de reacción febril o ampollosa a sulfamidas antimicrobianas (o cualquier otro fármaco).
Además, este sumario aporta una tabla con sulfamidas no antimicrobianas que habitualmente son toleradas por pacientes con reacciones previas a antibióticos sulfamida entre los que se incluye acetazolamida.
Dynamed, en su SE sobre la "alergia a las sulfas"(4), explica que no existe evidencia de una reactividad cruzada entre sulfamidas antimicrobianas y no antimicrobianas. No obstante, matiza que presentar una reacción alérgica a cualquier fármaco se asocia con una mayor probabilidad de presentar alergia a otros fármacos.
También revisa el tema un SE de Micromedex(5), que aporta información muy similar a la ya vista:
- El término alergia a las “sulfas” es muy inespecífico y debería diferenciarse bien “entre las diferentes estructuras químicas que podrían estar asociadas a la hipersensibilidad del paciente: sulfonilarilamina (sulfamida antibiótica), sulfamida no arilamina (no antibiótica) y sulfona”.
- Los fármacos que contienen un grupo sulfuro pero no son sulfamidas no presentan reacción cruzada con estas. Una alergia a las sulfamidas antimicrobianas no implica una alergia a sustancias que contengan sulfuros, sulfatos inorgánicos o sulfitos.
- Las sulfamidas no antimicrobianas carecen de los grupos químicos que se han asociado a las reacciones alérgicas de las sulfamidas antimicrobianas.
- La mayoría de reacciones alérgicas observadas en las sulfamidas no están mediadas por IgE.
- No se dispone de evidencia de que exista reactividad cruzada alérgica entre las sulfamidas antimicrobianas y no antimicrobianas.
- Un riesgo ligeramente mayor de reacción a sulfamidas no antibióticas entre aquellos sujetos con antecedentes de reacción a antibióticos tipo sulfamida, más que a una reactividad cruzada inmunológica, podría más bien deberse a una predisposición general a reacciones farmacológicas.
- En general, no estaría justificado suspender el uso de sulfamidas no antibióticas en pacientes con reacciones previas a las sulfamidas antimicrobianas. Debería individualizarse la decisión para cada paciente, debiendo tenerse en cuenta que un pequeño grupo de pacientes podría presentar reacciones cruzadas con sulfamidas no antimicrobianas y que debería evitarse cualquier sulfamida en pacientes que hayan presentado angioedema, reactividad cardiovascular o urticaria asociada con una sulfamida antimicrobiana.
En las guías de práctica clínica encontramos mención a esta pregunta en una publicada por el American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (AAAAI) y el American College of Asthma, Allergy, and Immunology (ACAAI) en 2022(6), que coincide con los anteriores documentos en que es muy improbable la existencia de una reactividad cruzada entre sulfamidas antimicrobianas y no antimicrobianas. En su tabla XIV aporta un listado de fármacos que no presentan reactividad cruzada con las sulfamidas de tipo antibiótico o para los que la evidencia disponible es débil (incluye acetazolamida).
Finalmente hacemos referencia a una revisión panorámica sobre la hipersensibilidad a las sulfamidas que realizó una búsqueda bibliográfica de información publicada hasta 2023. En su figura 3 este documento ofrece un listado de sulfamidas clasificadas en antibióticos y no antibióticos y en su tabla 3 una clasificación de las sulfamidas según el riesgo de reacción cruzada. Según esta tabla 3, es poco probable que la acetazolamida presente reacción cruzada. Basándose en la información disponible esta revisión sugiere que:
- Los pacientes con antecedentes de alergia a una sulfamida de tipo antibiótico no necesariamente deberían evitar el uso de sulfamidas de tipo no antibiótico. La decisión debería ser individualizada,
- No obstante sí sería conveniente evitarlas en caso de reacción grave.
- Es importante tener en cuenta también el antecedente de alergia a fármacos no sulfamidas.
