En la Biblioteca Cochrane se publicó en diciembre de 2017 una pregunta clínica(1) sobre los efectos de la acetazolamida (ACZ) en la prevención de la enfermedad de altura (EA) (cuya forma más leve sería el mal agudo de montaña, llamado coloquialmente mal de altura [MDA]).
En la respuesta se indica (en base a los resultados de una revisión sistemática Cochrane(2)) que la ACZ es efectiva en la prevención de la EA: reduce el riesgo en aproximadamente un 50%; añade que, sin embargo, este medicamento está asociado con un aumento de las parestesias, con un riesgo hasta cinco veces mayor que con el placebo.
Explica que en ensayos clínicos controlados con placebo, la ACZ, a una dosis diaria de 250 a 750 mg (típicamente 500 mg/día), comenzada de una hora a cinco días antes del ascenso y administrada durante tres a siete días, redujo la incidencia de MDA (como promedio, 113 casos por 1.000 personas tratadas con ACZ, en comparación con 241 por 1.000 personas que recibieron placebo; número necesario a tratar [NNT] de 8 [intervalo de confianza, IC, del 95% = 6-11]; evidencia de calidad moderada).
No obstante, las personas que tomaron ACZ fueron más propensas que las que recibieron placebo a quejarse de parestesias (504 por 1.000 versus 91 por 1.000 personas, respectivamente; número necesario para dañar [NND] de 2 [IC 95% = 2-3]; evidencia de baja calidad). Además, la acetazolamida tuvo el doble de probabilidades de causar eventos adversos distintos de las parestesias (232 por 1.000 frente a 106 por 1.000 personas; NND de 8 [IC 95% = 6-11]; evidencia de baja calidad).
La ACZ no fue superior al placebo para prevenir el edema cerebral, pero las tasas de eventos fueron muy bajas (<0,5%) en ambos grupos (evidencia de calidad moderada); ninguno de los estudios identificados observó incidencias de edema pulmonar en un total de 1.138 participantes.
Respecto al papel de este fármaco en la práctica clínica, una guía de práctica clínica (GPC) de la “Wilderness Medical Society”(3) plantea que, en personas con riesgo moderado o alto riesgo, la ACZ en la opción de elección para la profilaxis farmacológica y debería iniciarse ≥ 1 día antes del ascenso y continuarse hasta el comienzo del descenso. La dosis para adultos sería de 125 mg por vía oral 2 veces al día (grado de recomendación 1A*) (dosis pediátrica 2,5 mg / kg/dosis [máximo 125 mg por dosis] cada 12 horas; grado de recomendación 1C*).
Como información adicional la guía apunta que:
- La ACZ facilita la aclimatación a través de una mayor ventilación y diuresis.
- La ACZ conlleva un bajo riesgo de reactividad cruzada en personas con alergia a la sulfonamida, pero las personas con alergia conocida a los medicamentos sulfonamidas deberían considerar probar, bajo supervisión, la tolerancia a la ACZ antes del viaje, especialmente si se planifica un viaje a un área alejada de recursos médicos. Además, el antecedente de anafilaxia con medicamentos sulfonamidas debería considerarse una contraindicación para la utilización de ACZ.
- La ACZ debería iniciarse el día antes del ascenso (pero seguirá teniendo efectos beneficiosos si se inicia el día del ascenso). Para las personas que ascienden y permanecen en la misma elevación durante varios días, la profilaxis podría interrumpirse después de 2 días a la altitud objetivo. Las personas que ascienden más rápido que las tasas de ascenso recomendadas deberían continuar la profilaxis por un total de 4 días después de llegar a la altitud deseada (grado de recomendación 2C*). Los medicamentos profilácticos deberían detenerse una vez que se inicie el descenso.
El sumario de evidencia de Uptodate(4) sobre el MDA y el edema cerebral por altitud también menciona que la ACZ es el fármaco de elección para la prevención del MDA cuando no se puede evitar el ascenso rápido, particularmente en personas con antecedentes, y que su efectividad ha quedado constatada en múltiples ensayos clínicos aleatorios y en revisiones sistemáticas de estos estudios.
Sobre la dosis ideal de ACZ para la profilaxis de la AMS establece que una dosis preventiva clínicamente efectiva y que también minimiza los efectos secundarios es de 125 mg cada 12 horas (250 mg al día), aunque la mayoría de los ensayos clínicos se han realizado con dosis más altas. Considera que, para la prevención, es poco probable que dosis más altas proporcionen un beneficio adicional, pero sí aumentará la incidencia de efectos secundarios.
Respecto a los eventos adversos, señala que el efecto secundario más notable de la ACZ es la parestesia periférica. Otros serían poliuria, sabor aplanado de bebidas carbonatadas y, con menos frecuencia, náuseas, somnolencia, impotencia y miopía; además la ACZ puede inducir hipersensibilidad, reacciones alérgicas y, rara vez, anafilaxia. Y dado que la ACZ pertenece al grupo de sulfonamidas no-antimicrobianas, aunque se cree que tienen una reactividad cruzada mínima con otras sulfonamidas, en individuos con antecedentes de reacciones alérgicas significativas a sulfonamidas se debería evaluar la tolerancia a la ACZ antes del viaje.
Sobre la duración del tratamiento se indica que depende del perfil de ascenso: las personas que ascienden a una altitud fija para dormir pueden comenzar a tomar ACZ el día anterior al ascenso y continuar el tratamiento durante 48 horas. Si se planea un nuevo ascenso, la ACZ se puede continuar hasta que se alcance la altitud máxima. La ACZ también puede tomarse ocasionalmente para acelerar la aclimatación, en cualquier punto mientras se gana altitud o para tratar un leve MDA. Y aunque el riesgo de MDA pasa después de unos pocos días de aclimatación, la ACZ puede seguir siendo útil para dormir.
Como recomendación concreta el sumario sugiere que debería administrarse ACZ profiláctica a personas con antecedentes de EA que ascienden a altitudes superiores a 2.500 m. También es razonable dar ACZ a las personas sin antecedentes que viajan directamente desde una altitud baja (cerca del nivel del mar) a altitudes superiores a los 2.800 m.
Y el sumario de evidencia de Dynamed Plus(5), en base a la información que aportan la GPC(3) y la revisión sistemática Cochrane comentada(2), recomienda en personas con riesgo moderado o alto de EA (como antecedentes de EA grave, o ascenso a 2.800 metros [9.186 pies] en 1 día):
- Ofrecer 125 mg de ACZ (2,5 mg / kg en niños) por vía oral 2 veces al día, comenzando ≥ 1 día antes del ascenso y continuando hasta el inicio del descenso (recomendación fuerte, ver en http://www.gradeworkinggroup.org)
- Si no se tolera la acetazolamida, ofrecer 2 mg de dexametasona por vía oral cada 6 horas o 4 mg por vía oral cada 12 horas (hasta 10 días) (recomendación fuerte).
En este sumario se sugiere que los pacientes realicen un ensayo de acetazolamida a nivel del mar antes de viajar para asegurarse de que los efectos secundarios son tolerables. Y entre los efectos secundarios de la ACZ describe: parestesias, diuresis que dura 24-48 horas; sabor metálico desagradable al tomar bebidas carbonatadas; y, raramente, reacción alérgica.
*Ver en el texto completo de la guía.
