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Tras la revisión realizada encontramos dos posiciones contrarias: 

• Por un lado hay expertos que consideran que la evidencia científica actual no parece avalar la necesidad de un cribado oftalmológico en todos los pacientes con candidemia; según estos expertos la evaluación se debería realizar sólo en pacientes que presenten signos o síntomas visuales o en aquellos que no pueden informar síntomas. Se basan en la baja incidencia de endoftalmitis en los pacientes con candidemia y en que las intervenciones asociadas con el cribado rutinario no parecen aportar un beneficio estadísticamente significativo y, en cambio, pueden provocar daño en los pacientes sometiéndolos a riesgos innecesarios.
• En cambio, otros profesionales sanitarios continúan considerando vigentes las recomendaciones de la “Infectious Diseases Society of America” (IDSA)⁽¹⁾ que aboga por realizar  un examen de retina con dilatación de las pupilas, preferiblemente realizado por un oftalmólogo, a todos los pacientes con candidemia para establecer si hay endoftalmitis (dentro de la primera semana de tratamiento en pacientes no neutropénicos y una vez recuperados los neutrófilos en pacientes neutropénicos).

Una guía de práctica clínica (GPC) del “Royal College of Ophthalmologists” y la “Intensive Care Society”, sobre el cuidado ocular en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)⁽²⁾, respecto al paciente con infección fúngica sistémica comenta que aunque guías previas recomendaban la derivación para una evaluación oftalmológica urgente de todos los pacientes con un hemocultivo o cultivo de la punta del catéter positivos para Candida, Aspergillus o cualquier otro organismo fúngico, evidencia más reciente muestra que la prevalencia de afectación ocular y enfermedad intraocular que requiere o es susceptible de tratamiento, o que requiere tratamiento extra intraocular o vitrectomía, es muy baja. En consecuencia se considera que no estaría indicado el cribado de rutina de todos los pacientes con cultivo positivo. 

Los autores de la GPC recomiendan que el cribado de afectación ocular en  pacientes con cultivos positivos para hongos se realice como excepción y caso por caso, teniendo en cuenta los riesgos para ese paciente, los síntomas y la apariencia anormal del ojo. Teniendo en cuenta estos principios:

• No se realizaría cribado en paciente despierto y asintomático.
• Puede necesitar cribado el paciente despierto y sintomático y aquel que no puede informar los síntomas.
• Debería realizarse cribado en paciente en el que el aspecto de los ojos es muy anormal, por ejemplo ante hipopión, pupila turbia, posible perforación ocular, etc.

Un documento de posicionamiento publicado en 2022 por el “American Academy of Ophthalmology“ (AAO)⁽³⁾ concluye, tras la revisión realizada, que, dado que la evidencia más reciente no respalda una consulta oftalmológica de rutina en pacientes con hallazgos de laboratorio de septicemia por Candida, se debería abandonar esta práctica que parece ser de bajo valor. Añade que una consulta oftalmológica es una práctica razonable para un paciente con signos o síntomas sugestivos de infección ocular independientemente de la septicemia por Candida y se sugiere que cualquier recomendación futura debería desarrollarse tras un trabajo colaborativo entre especialistas de oftalmología y de enfermedades infecciosas.

Ambos documentos^(2,3) basan su posicionamiento fundamentalmente en los resultados de una revisión sistemática⁽⁴⁾ que encontró una tasa de endoftalmitis de menos del 1% en pacientes con septicemia por Candida que fueron examinados de forma rutinaria. En dicha revisión sistemática se incluyeron 38 estudios con un total de 7.472 pacientes con candidemia o fungemia que se sometieron a una evaluación oftalmológica. Los autores de la revisión consideraron criterios diagnósticos de endoftalmitis la coriorretinitis con extensión a la cámara vítrea y los abscesos vítreos manifestados como bolas de nieve. Mediante estos criterios se redefinió a los pacientes de todos los estudios como “cohorte de endoftalmitis concordante” (si los pacientes considerados como endoftalmitis seguían estos mismos criterios) y “cohorte de endoftalmitis discordante” (en los casos en los que los hallazgos consistieron en lesiones oculares inespecíficas o sin compromiso del vítreo). Aplicando estos criterios sólo el 0,9% de los pacientes (59 de 6.693) presentaron endoftalmitis. Los datos de resultados clínicos estuvieron disponibles sólo para 19 casos de endoftalmitis concordante. De estos 19 pacientes, uno mejoró únicamente con la retirada del catéter venoso y sin tratamiento antimicótico; los 18 pacientes restantes recibieron terapia antifúngica sistémica. Doce de estos pacientes recibieron únicamente tratamiento médico, mientras que otros 6 pacientes recibieron además tratamiento invasivo. Con sólo tratamiento médico, 6 pacientes murieron dentro de las 4 semanas tras el cribado y los otros 6 pacientes se recuperaron exitosamente sin fallo terapéutico. No se produjeron muertes entre los pacientes que recibieron tratamiento invasivo pero aunque 3 pacientes tuvieron mejoría y/o recuperación visual, los otros 3 pacientes mostraron peor visión y/o ceguera postquirúrgica. Para los autores existen discrepancias en la incidencia de endoftalmitis en la literatura debido a diferencias en su definición; esto ha originado un sobrediagnóstico que ha influido en la recomendación del examen oftalmológico rutinario, que creen puede conducir a intervenciones invasivas y potenciales daños. Como conclusión sostienen que, según los resultados de esta revisión, el examen oftalmológico universal de todos los pacientes con candidemia no conduce a mejores resultados y su indicación debería reevaluarse.

En nuestro contexto se identifican las recomendaciones de la Sociedad Española de Inflamación Ocular⁽⁵⁾  para el cribado de fondo de ojo en pacientes con candidemia, elaboradas en el contexto de la pandemia por COVID-19. En el documento se indica que recientes datos apuntan a que los resultados de un cribado indiscriminado de fondo de ojo en pacientes con candidemia y asintomáticos para detectar y tratar la candidiasis ocular (CO) no aporta ningún beneficio debido a la baja incidencia de la misma, a que el tratamiento sistémico recibido por la candidemia es en general suficiente para tratar la CO y a que procedimientos como la vitrectomía, además de no poder ser realizados por la situación basal del paciente, no está claro que aporten un claro beneficio.

En consecuencia esta Sociedad no recomienda el cribado fundoscópico sistemático en pacientes asintomáticos. Tampoco lo recomienda en pacientes inconscientes que no puedan manifestar clínica. Si el paciente refiere síntomas sí se recomienda la realización de un fondo de ojo.

En cambio, en un documento de consenso⁽⁶⁾ sobre el diagnóstico y tratamiento de la candidiasis invasiva (CI) en hematología, oncología y UCI, respecto al papel del examen oftalmológico en el manejo de la CI se plantea que se debería considerar el examen oftalmológico en todos los pacientes con candidemia (fuerza de la recomendación B; calidad de la evidencia III)*. 

El documento expone que las consecuencias de omitir y no modificar adecuadamente el tratamiento para la CO pueden ser la pérdida de visión, y la estratificación clínica está limitada por la naturaleza en gran medida asintomática de la afectación ocular temprana; por ello se recomienda la evaluación oftalmológica en todos los pacientes, particularmente en pacientes cuyos hemocultivos no se negativizan rápidamente y en aquellos con neutropenia. En estos pacientes con neutropenia se sugiere repetir la evaluación oftalmológica después de la recuperación de los neutrófilos.

También el documento de consenso elaborado por la “European Society of Intensive Care Medicine” y la “European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases” sobre el manejo práctico de la CI en pacientes críticos⁽⁷⁾ menciona que todos los pacientes con candidemia deben someterse a una evaluación para detectar afectación de órganos; entre los estudios a realizar se incluye la fundoscopia.

Los sumarios de evidencia consultados^(8-10) plantean igulamente, siguiendo las recomendaciones de la IDSA⁽¹⁾, que todos los pacientes con candidemia deberían someterse a una evaluación oftalmológica exhaustiva de rutina.

El autor del sumario de evidencia de UpToDate sobre el manejo de la candidemia y la CI en adultos⁽⁸⁾ propone realizar un examen oftalmológico formal en todos los pacientes con candidemia para evaluar la endoftalmitis. Añade que en pacientes neutropénicos, el examen oftalmológico debería diferirse hasta la primera semana después de la recuperación de los neutrófilos porque los hallazgos de infección coroidea y vítrea son mínimos en el contexto de la neutropenia. 

Según el autor los beneficios del diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado de la endoftalmitis (incluida la administración de un ciclo prolongado de un agente antifúngico que logre una concentración intraocular adecuada) pueden salvar la visión. Y explica que este enfoque sigue la línea de la GPC de la IDSA⁽¹⁾ que, como se ha comentado, recomienda el examen oftalmológico de rutina para todos los pacientes con candidemia.

No obstante, también destaca el debate existente entre los grupos profesionales sobre el valor de este enfoque poniendo como ejemplo el documento de la AAO⁽³⁾ a favor del examen oftalmológico de rutina solo para pacientes con candidemia y síntomas oculares o incapacidad para informar síntomas. Señala al respecto que, si bien la incidencia de endoftalmitis en pacientes con candidemia puede ser baja, esta incidencia puede estar aumentando en los últimos años, posiblemente debido al mayor uso de equinocandinas para tratar la candidemia (las equinocandinas no alcanzan concentraciones intraoculares significativas)⁽¹¹⁾.

Tras la búsqueda en las bases de datos habituales de documentos recientes que permitieran aclarar las discrepancias identificadas se seleccionan los siguientes: 

• En una revisión narrativa⁽¹²⁾ de publicación posterior a las recomendaciones de la AAO⁽³⁾ los autores argumentan la necesidad de continuar con los exámenes de fondo de ojo en todos los pacientes con candidemia. Al mismo tiempo, recomiendan estudios para definir las funciones potenciales de la fotografía fundoscópica y la teleoftalmología en pacientes con candidemia asintomáticos. Consideran que estas tecnologías podrían limitar la necesidad de consultas oftalmológicas a pie de cama, que son difíciles de lograr en muchos hospitales, al tiempo que garantizan que los pacientes sigan recibiendo exámenes de retina de alta calidad. La fotografía fundoscópica y la teleoftalmología también pueden hacer que los exámenes seriados de retina sean más factibles, lo que podría ser útil para guiar las decisiones sobre la duración del tratamiento antimicótico y generar datos más precisos sobre la incidencia y los resultados de la CO. 
• Una revisión sistemática⁽¹³⁾ sobre la prevalencia de la CO y la endoftalmitis por cándida (EC) en pacientes con candidemia incluyó 70 y 35 estudios en el metanálisis para la prevalencia de CO y EC concordante (coriorretinitis con afectación vítrea), respectivamente. En total fueron 8.599 pacientes con candidemia que se sometieron a un examen oftalmológico. En esta revisión la prevalencia agrupada de CO (IC del 95%) fue del 10,70% (8,41–13,51%) de los pacientes con evaluación oftalmológica; la prevalencia agrupada de EC concordante (IC del 95%) fue del 1,83% (1,30–2,57%) de los pacientes examinados.

Se analizaron también los factores asociados con la EC y se encontró que la candidemia por C. albicans se asoció con mayor riesgo de EC con una odds ratio agrupada (ORa) de 3,02 (IC 95 %: 1,67–5,46; P < 0,01; 4 estudios), mientras que los pacientes con C. no-albicans tenían menos probabilidades de tener EC con una ORa de 0,33 (IC 95 %: 0,18–0,60; P < 0,01; 4 estudios). La presencia de nutrición parenteral también se asoció con mayor riesgo de EC con una ORa de 6,92 (IC 95 %: 3,58–13,36; P < 0,01; 4 estudios), mientras que la presencia de catéter venoso central no se asoció significativamente con la EC (ORa de 1,77; IC 95 %: 0,90–3,49; P = 0,10; 3 estudios).

En la conclusión los autores destacan la mayor prevalencia de EC concordante encontrada en comparación con la prevalencia citada en el documento de la AAO⁽³⁾ (1,8% frente a 0,9%) y plantean que existe una necesidad urgente de protocolos de cribado más detallados y basados en evidencia para detectar la afectación ocular por Candida. Consideran también que se requiere una declaración conjunta de las sociedades profesionales de enfermedades infecciosas y de oftalmología.

• Por último, hacemos referencia a una editorial publicada en marzo de 2024⁽¹⁴⁾ en la cual los autores analizan las discrepancias existentes y concluyen que,  hasta que se publiquen datos más convincentes, lo más sensato es continuar con el examen oftalmológico de rutina.