Las recomendaciones identificadas en cuanto a la periodicidad de los cribados de retinopatía en el paciente diabético varían según el documento consultado y las características del paciente, oscilando entre realizar revisiones anuales en caso de la presencia de factores de riesgo* (entre ellos el mal control glucémico) y espaciarlas hasta los 4 años en niños y adolescentes diabéticos tipo 1 bien controlados. Las embarazadas precisan un control más estrecho. Por tanto, en el paciente con diabtes mal controlada, sin retinopatía diabética (RD), no sería preciso repetir el cribado antes del año.
En nuestro contexto sanitario, según el proceso asistencial integrado de diabetes mellitus incluido en el catálogo de otros productos basados en la evidencia de GuiaSalud(1), se “realizará cribado de RD con una periodicidad adaptada a la situación de riesgo de la persona” (acuerdo de grupo**). En los pacientes con retinografía normal la nueva retinografía se realizará (acuerdo de grupo**):
- anualmente en DM de más de 10 años de evolución;
- cada 3 años en DM de menos de 10 años de evolución, cuando no haya otros factores de riesgo de retinopatía (hipertensión arterial, enfermedad renal crónica, tabaquismo, HbA1c > 8%);
- en el resto de pacientes se individualizará, cada 1-2 años, según los factores de riesgo de retinopatía.
En la mujer embarazada el despistaje de la RD “debe realizarse en el primer trimestre y monitorizarse de forma trimestral” (Recomendación B de la “American Diabetes Association” [ADA] 2016**). Durante el primer año postparto se hará con la periodicidad que establezca el grado de retinopatía detectada (Recomendación B de la ADA 2016**).
Recogemos a continuación la información identificada sobre la periodicidad de estas revisiones en otros entornos sanitarios:
Las recomendaciones del sumario de evidencia (SE) de UpToDate sobre el cribado de la RD(2) se basan en las de la ADA(3) :
- En el paciente con diabetes mellitus (DM tipo 1 y tipo 2) sin retinopatía y sin factores de riesgo para su progresión podría ser adecuado repetir la exploración a los 2 años.
- En la mujer con una diabetes preexistente que planea un embarazo debería realizarse una exploración oftalmológica. En las que se quedan embarazadas debería realizarse la exploración en el primer trimestre y posteriormente precisaría un seguimiento más cercano durante el embarazo y el primer año tras el parto. Esta recomendación no es aplicable a aquellas mujeres que desarrollan una diabetes gestacional, porque no tienen un mayor riesgo de RD.
No obstante, el sumario aclara que, más que unas revisiones uniformemente establecidas, podría ser preferible y más rentable un un programa individualizado para cada paciente. Añade, además, que un paciente sin RD podría tener otras patologías oculares que podrían determinar la frecuencia de las revisiones. También explica que factores como una mayor duración de la diabetes, la proteinuria macroscópica, un mal control glucémico y la presencia de retinopatía en el primer examen han mostrado un mayor riesgo de desarrollar RD proliferativa en algunos estudios.
Este sumario aporta una calculadora que permite estimar cuándo realizar la siguiente exploración oftalmológica del paciente con DM-1 en función de sus características.
El SE de DynaMed sobre la RD(4) recoge las recomendaciones** de cribado de la ADA(3) y de la "American Academy of Ophthalmology"(5) (AAO). En cuanto a la frecuencia de seguimiento en el paciente sin retinopatía:
- ADA.
- En adultos con glucemia bien controlada considerar realizar las pruebas de detección cada 1-2 años (grado B de la ADA).
- En la embarazada con diabetes tipo 1 o 2 examinar los ojos antes del embarazo, en cada trimestre y en el primer año del posparto según el grado de retinopatía (grado B de la ADA). La diabetes gestacional no es una indicación por sí misma para exploración ocular y no parece aumentar el riesgo de RD durante el embarazo.
- En niños y adolescentes
- DM-1 (grado B de la ADA): repetir cada 2 años en la mayoría de niños y adolescentes; podría considerarse cada 4 años si el riesgo es bajo (por ejemplo, HbA1c <8%) y “según el consejo de un profesional de la visión”.
- DM-2: revisar de manera anual; considerar revisiones menos frecuentes (cada 2 años) si el paciente tiene una exploración ocular normal y está consiguiendo los objetivos de glucemia (grado C de la ADA).
- AAO.
- En DM -1 y DM-2 repetir el cribado de forma anual.
- Las mujeres con DM-1 o DM-2 deberían ser examinadas antes del embarazo; durante el embarazo deberían ser revisadas al poco tiempo de quedarse embarazadas o en el primer trimestre y cada 3-12 meses si no hay RD.
- Las mujeres con diabetes gestacional no precisan exploración ocular durante el embarazo y no parecen estar en riesgo de desarrollar RD durante el mismo.
Se han identificado recomendaciones** en otras GPC publicadas en los últimos 5 años no recogidas en Dynamed:
- “American Association of Clinical Endocrinology”(6):
- En los pacientes con DM-1 de aparición en el adulto y DM-2 la periodicidad de los cribados debería individualizarse en función del tipo de diabetes, la duración de la misma, las cifras de hemoglobina glicada o glucemia media y la presencia y grado de retinopatía (grado A, nivel de evidencia 2 y opinión de expertos).
- En las gestantes con DM preexistente debería realizarse exploración ocular cada trimestre durante el embarazo y, en el puerperio según la gravedad de la retinopatía presente durante el embarazo (grado B, evidencia 2).
- El seguimiento por el oftalmólogo de los pacientes debería realizarse habitualmente de manera anual, pero en aquellos con DM-1 y DM-2 en los que la exploración es normal, el cribado podría realizarse cada 2-3 años (grado B, nivel de evidencia 2 y opinión de expertos).
- El “Department of Veterans Affairs”(7) indica que en el paciente con DM-2 sin retinopatía se realice cribado bianual; podría estar indicado realizar los exámenes con más frecuencia en presencia de factores de riesgo para la progresión de la retinopatía.
- “Kaiser Permanente”(8): en los pacientes sin retinopatía, considerar el cribado cada 1-2 años.
- Programa de cribado británico de RD(9): pueden adscribirse al programa los diabéticos mayores de 12 años. Si no se detecta retinopatía en las 2 últimas pruebas el cribado se haría cada 2 años. En el resto los intervalos serán más frecuentes.
- NICE(10): hay que explicarles a niños y adultos jóvenes con DM-1 y su familia la importancia de las revisiones anuales a partir de los 12 años, porque un tratamiento precoz mejorará los resultados. A partir de esa edad deben ser derivados al programa de cribado de RD(9).
- “Australian Diabetes Society”(11): en los pacientes jóvenes con DM-2, debido a la tendencia a una rápida progresión, incluso en el paciente sin retinopatía, las revisiones deberían ser anuales.
- “Royal Australian College of General Practitioners”(12): en el paciente con DM-2 sin retinopatía:
- Reevaluar anualmente si la diabetes tiene más de 15 años de evolución, HbA1c >8%, enfermedad sistémica (hipertensión o lípidos mal controlados, otras complicaciones diabéticas, úlceras en los pies), aborígenes y nativos isleños de Torres Strait, pacientes de habla no inglesa.
- Reevaluar cada 2 años al resto de pacientes con DM-2.
*En los diferentes documentos de han identificado como factores de riesgo de RD o su progresión: existencia de RD, mal control glucémico, diabetes de larga evolución (más de 10-20 años), inicio temprano de la DM-2, hipertensión arterial, cirugía de cataratas, nefropatía, embarazo y pubertad, dislipemia, obesidad, anemia, marcadores inflamatorios, factores étnicos (hispanos, asiáticos, aborígenes) y genéticos.
**Consultar grados de recomendaciones y niveles de evidencia en los diferentes documentos.
