Tras la búsqueda realizada, respecto al papel del uso de cloruro de decualinio (DQC, por sus siglas en inglés) concluimos que podría considerarse como un tratamiento alternativo al tratamiento antibiótico habitual en mujeres con vaginosis bacteriana (VB)*, aunque la evidencia en que se basa esta recomendación es limitada. En el caso de la candidiasis vaginal (CV), en el momento actual hay datos que confirman que DQC no es inferior al tratamiento estándar, en cuanto a mejoría clínica, pero se consideran necesarios más estudios antes sugerir su utilización en mujeres con este tipo de infección vaginal.
Comentar que en nuestro entorno sanitario, según la ficha técnica que publica la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios(1), DQC sólo está indicado para el tratamiento de la VB (un comprimido vaginal de 10 mg diario durante seis días).
En cuanto a su indicación en mujeres con VB* se han consultado guías de práctica clínica (GPC)(2-9) y sumarios de evidencia(10-12) que abordan el manejo de esta patología y, de forma mayoritaria, no mencionan el uso de DQQ entre las opciones terapéuticas.
Como excepción señalar que:
- En una de las GPC consultadas(7), sobre la leucorrea, se incluye el DQC entre los tratamientos alternativos a utilizar en una mujer con VB* (en base a un único ensayo clínico aleatorio [ECA](13) simple ciego en el cual DQC mostró una tasa de curación similar a la crema vaginal de clindamicina).
- Igualmente se incluye al DQC entre los antisépticos locales que de forma alternativa pueden ser utilizados en mujeres (incluyendo a las gestantes) con VB* en una GPC alemana(2) más reciente. En esta guía, como recomendación basada en el consenso, se establece además que el tratamiento de la VB crónicamente recurrente debería consistir en antisépticos locales (sin especificar cuáles) o terapia de mantenimiento supresora con metronidazol tópico, seguida de probióticos vaginales para reducir la probabilidad de recurrencia después de completar la terapia.
- En otra GPC polaca(5), centrada en el uso de antisépticos para el tratamiento de las vaginitis inflamatorias, se resume sobre DQC que:
- Es eficaz en el tratamiento de la VB.
- La tolerancia es buena: los efectos secundarios ocurren con una frecuencia del 7,8% e incluyen principalmente candidiasis vaginal, leucorrea, picazón vulvar y vaginal y sensación de ardor dentro de la vulva y la vagina.
- Debido a la naturaleza química de la sustancia (un compuesto de amonio cuaternario), sustancias aniónicas como jabones, detergentes y tensioactivos, pueden debilitar el efecto antibacteriano del DQC. Por tanto, no se recomienda el uso concomitante de jabones, espermicidas o de irrigación.
- El fabricante declara la posibilidad de uso en mujeres embarazadas (en todos los trimestres) y durante la lactancia.
- Está contraindicado en casos de ulceración del epitelio vaginal y de la parte vaginal del cuello uterino, y en niñas que aún no han iniciado la menstruación.
- También el sumario de evidencia de Uptodate sobre el tratamiento inicial de la VB(10) hace referencia al DQC. El autor de dicho sumario comenta que el DQC es un compuesto de amonio cuaternario que funciona como antiséptico local y está disponible en Canadá y Europa (no en los EE. UU.). En base a la información que aporta un monográfico canadiense sobre el producto(14) el sumario plantea que el tratamiento consiste en una tableta de 10 mg de DQC por vía vaginal antes de acostarse durante seis noches consecutivas y que el uso del producto está limitado por:
- Edad del paciente: los pacientes deberían tener entre 18 y 55 años, ya que aún no se dispone de datos sobre pacientes <18 años y >55 años.
- Menstruación: el producto no debería utilizarse durante la menstruación porque no se pueden garantizar las concentraciones locales del fármaco.
- Relaciones sexuales: como los datos sobre el impacto de las relaciones sexuales vaginales en la eficacia de los medicamentos son insuficientes, se recomienda a las pacientes que se abstengan de realizar actividades sexuales vaginales durante el tratamiento. Además, los datos son insuficientes para evaluar el impacto del fármaco en condones, diafragmas, copas menstruales y dispositivos relacionados. Por lo tanto, no se recomienda el uso de estos productos durante el tratamiento con DQC.
- Embarazo, lactancia y parto: los datos sobre la seguridad de los medicamentos durante el embarazo son limitados, aunque hasta la fecha son tranquilizadores. Se desconoce la excreción del medicamento en la leche materna. Además, se recomienda a las pacientes que eviten el uso de decualinio dentro de las 48 horas posteriores al coito si intentan concebir y que eviten el medicamento dentro de las 12 horas posteriores al parto vaginal.
- Además, se consideran necesarios ensayos clínicos más amplios que incluyan poblaciones diversas de pacientes para comprender completamente la eficacia y el uso óptimo de este fármaco (dado que la gran mayoría de las participantes en el ECA que muestra la eficacia similar a clindamicina de DQC(13) eran blancas).
La búsqueda en las bases de datos de estudios de otros ECA que confirmen la eficacia de DQC en mujeres con VB solo identifica el protocolo de un ECA(15) de no inferioridad con objetivo de investigar si DQC es tan eficaz como los tratamientos habituales con antibióticos para el tratamiento de la VB 4 semanas después del inicio del tratamiento. El tratamiento antibiótico evaluado como control (seleccionado por el médico) no se especifica; se indica únicamente que el tratamiento más utilizado para la VB en el Reino Unido es el metronidazol oral durante 7 días y que existen otros regímenes de tratamiento con antibióticos recomendados en las directrices nacionales que incluyen metronidazol intravaginal, clindamicina intravaginal u oral o tinidazol oral.
Respecto al papel de DQC en la candidiasis vaginal (CV):
Las GPC consultadas (sobre vaginitis en general(5,6,9) o sobre CV(16,17) de forma específica) no hacen referencia a la utilización de DQC. Entre los sumarios de evidencia(12,18-20) encontramos que los autores del sumario de evidencia de Uptodate sobre el manejo de la CV recurrente(20) comentan que el DQC es una terapia alternativa para la CV recurrente disponible en algunos países, pero que no tienen experiencia clínica con su uso.
En el Banco de Preevid se publicó en 2019 una pregunta(21) sobre la eficacia y seguridad del uso de DQC en candidiasis del tercer trimestre de embarazo. Para elaborar la respuesta se encontró escasa información sobre la seguridad de DQC durante el embarazo y en cuanto a su eficacia en mujeres (gestantes o no) con CV se planteaba que los ECA realizados hasta ese momento(22,23) mostraban que la utilización de DQC disminuía la presencia de cándidas en la vagina y, en casos sintomáticos, mejoraba los síntomas.
En un ECA doble ciego publicado con posterioridad(24) se comparó la eficacia de DQC con clotrimazol en mujeres con CV. Se aleatorizó un total de 150 mujeres a recibir seis comprimidos vaginales de 100 mg de cotrimazol (N = 76) o 10 mg de DQC (N = 74). Las medidas de resultado evaluadas fueron la mejora de los síntomas de VC, el examen microscópico, el cultivo, la satisfacción y la tolerabilidad. A las mujeres se les pidió que regresaran a la clínica dos veces, 10 ± 2 días después de iniciar el tratamiento (C1) y 38 ± 4 después de iniciar el tratamiento (C2). Los resultados mostraron una mejora comparable de la respuesta clínica (odds ratio [OR] en C1 0,79, intervalo de confianza [IC] 95% 0,56-1,10, p = 0,197; y OR en C2 0,99, IC 95% 0,69-1,43, p = 0,985). Sin embargo, el examen microscópico fue positivo en un menor número de mujeres del grupo de clotrimazol (11/75 [14,9%] de las mujeres frente a 18/72 [25,3%] en C1 y 18/74 [24,3%] frente a 28/66 [42,4%] en C2. Además, el cultivo fue positivo en menos mujeres que recibieron clotrimazol (25/75 [33,8%] vs 46/72 [65,7%] en C1 y 26/74 [36,6%] vs 46/66 [69,7%] en C2). No se describieron eventos adversos en ambos grupos y la satisfacción de las pacientes fue alta y comparable en ambos grupos.
Se han revisado además las recomendaciones de manejo de la VB y la CV que se contemplan en la Guía de Terapéutica Antimicrobiana del Servicio Nacional de Salud(25), sin encontrar alusión al DQC en ellas.
Tampoco se menciona este tratamiento en otras guías de tratamiento antimicrobiano realizadas en nuestro contexto sanitario salvo en una realizada por la Comisión de Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios del Principado de Asturias en 2019 en la cual DQC (1 comprimido vaginal/24 h/6 d) se propone como tratamiento alternativo en mujeres con VB*(26).
Por su parte, el protocolo de diagnóstico y tratamiento de las infecciones vulvovaginales de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia(27), incluye al DQC entre las opciones de primera línea disponibles para el tratamiento de la mujer con VB sintomática (o asintomática si va a someterse a un procedimiento gineco-obstétrico).
En ninguno de estos dos documentos(26,27) se nombra DQC como posible opción terapéutica para mujeres con CV.
Describimos, por último, los resultados de una reciente revisión sistemática(28) con objetivo de evaluar la eficacia del DQC, en comparación con la de los tratamientos estándar, en infecciones vaginales de diferentes etiologías. La revisión incluyó los 4 ECA citados(13, 22-24) y un estudio observacional(29), con un total de 1.416 pacientes con vaginitis de diferentes etiologías. Resumimos que:
- El metanálisis de dos de los ECA(13,23) confirmó la no inferioridad de DQC en comparación con los tratamientos de referencia examinados para VB, con un OR de 1,01 ( IC 95% de 0,59 a 1,73).
- El metanálisis de dos de los ECA(23,24) reveló igualmente una OR de 1,07 (IC 995 % = 0,33–3,47) al comparar DQC frente a los tratamientos estándar en mujeres con CV.
- Para evaluar la eficacia de DQC en la vaginitis inflamatoria descamativa/vaginitis aeróbica se analizaron los datos de dos ECA(22,23) donde DQC mostró no inferioridad frente a los tratamientos de referencia.
- Los autores, en base a estos datos de no inferioridad, consideran razonable recomendar la DQC como una opción terapéutica viable para la VB y potencialmente también para la CV, particularmente a la luz de las crecientes tasas de resistencia a antibióticos y antifúngicos. Sin embargo, manifiestan que se necesitan más ECA a gran escala para confirmar estos hallazgos y permitir la inclusión de DQC como tratamiento de primera línea en las guías actuales.
En el resumen de un metanálisis(30) publicado en ruso se describe que su objetivo fue analizar la eficacia microbiológica y también la eficacia y seguridad clínica del DQC en el tratamiento de infecciones vaginales de diferentes etiologías y para ello se realizó una revisión de las publicaciones científicas de los últimos 40 años. Se incluyeron un total de 4.783 pacientes (de 26 estudios) y en cuanto a los resultados se destaca que:
- DQC es un agente antiséptico antimicrobiano con amplia actividad bactericida y fungicida y baja absorción sistémica después de la administración vaginal.
- DQC tiene una eficacia clínica similar a la clindamicina cuando se usa tópicamente en el tratamiento de la VB, y su amplia actividad antimicrobiana parece ser más adecuada para el tratamiento de infecciones vaginales mixtas.
- El desarrollo de resistencia microbiana a este fármaco es poco probable debido a su mecanismo de acción pluripotente y su aplicación local.
Como conclusión se establece que la formulación actual de DQC (comprimidos vaginales de 10 mg) como terapia de 6 días con su amplio espectro de actividad antimicrobiana y buena tolerabilidad ofrece una opción segura y eficaz para la terapia empírica de diversas infecciones vaginales en la práctica diaria.
*Teniendo en cuenta que el tratamiento de la VB está indicado en mujeres sintomáticas, mujeres a las que se les va a realizar algún procedimiento de instrumentación urogenital y en mujeres embarazadas sintomáticas o asintomáticas con historia de embarazo pretérmino.
