En una pregunta publicada en el Banco de Preevid en 2013 (ver abajo) se concluía, en relación a la efectividad de la versión cefálica externa (VCE) para reducir la incidencia de presentación podálica a término, que esta maniobra aumentaba la proporción de los fetos en presentación cefálica al inicio del parto y disminuía la frecuencia de parto por cesárea. Se revisaban también las posibles complicaciones secundarias a su realización, y se resumía que, en base a los documentos revisados, la tasa de efectos adversos graves, maternos o fetales, era baja aunque eran posibles, considerándose necesario sopesar los riesgos inherentes al procedimiento frente a los riesgos asociados a una presentación podálica persistente.
Tras la revisión realizada para dar respuesta a esta nueva pregunta, centrada en la indicación de la VCE en mujeres con gestaciones pretérmino (entendiendo como gestación a término aquella de ≥ 37 semanas), se establece que:
- En toda mujer con gestación a término (o casi a término), feto en posición podálica y ausencia de contraindicación, se debería ofrecer la posibilidad de realizar una VCE.
- En general, los documentos consultados coinciden en que la VCE se debería sugerir a partir de la semana 36 y realizar, idealmente, a las 37 semanas de gestación (a partir de las 36 semanas en nulíparas).
- Realizar la VCE previamente, a las 34 - 35 semanas de gestación, se ha asociado a una mayor tasa de éxito, pero no conlleva una disminución de la tasa de cesáreas y puede aumentar el riesgo de parto pretérmino.
Recientes guías de práctica clínica (GPC)(1-4) en las que se hace mención al momento para la realización de la VCE en gestantes con fetos en posición podálica coinciden en que realizar la VCE en gestaciones antes del término no aporta un beneficio claro y aumenta el riesgo de parto pretérmino.
Por ejemplo en una GPC australiana de 2021(1) se indica que:
- La VCE debería ofrecerse a término a partir de las 37+0 semanas de gestación.
- En mujeres nulíparas, un enfoque pragmático puede ser ofrecer VCE a partir de las 36+0 semanas de gestación, ya que tienen pocas posibilidades de versión espontánea después de las 36 semanas.
- No existe un beneficio claro de la VCE antes de las 36 semanas de gestación.
- No existe un límite superior de gestación sobre cuándo se puede ofrecer ECV, pero las contraindicaciones pueden ser más comunes en una gestación más avanzada.
La GPC del “American College of Obstetricians and Gynecologists” (ACOG)(2) expone que debería evaluarse y documentarse la presentación fetal a partir de la semana de gestación 36+0/7 para valorar la VCE y que las pacientes que han alcanzado al menos la semana de gestación 37+0/7 son las candidatas preferidas para VCE por varias razones: si va a ocurrir una versión espontánea, es probable que ya haya ocurrido a las 37+0/7 semanas de gestación; el riesgo de una reversión espontánea después de la VCE disminuye después de la semana 37+0/7 en comparación con la VCE en una etapa más temprana de la gestación; y, si surgen complicaciones durante un intento de VCE, se puede realizar una cesárea de emergencia de un recién nacido a término.
Respecto a los intentos de VCE pretérmino indica que pueden estar asociados con altas tasas de éxito inicial, pero también con tasas de reversión más altas, lo que requiere procedimientos adicionales; además comenta que es necesario sopesar el posible riesgo de parto prematuro frente a los beneficios de la VCE.
En otra GPC francesa(3) se destaca igualmente que el intento de VCE antes de las 37 semanas, en comparación con esa edad gestacional o después, aumenta la probabilidad de presentación cefálica al nacer (nivel de evidencia 2)* pero aumenta ligeramente el riesgo de parto moderadamente prematuro (nivel de evidencia 2)*.
Como recomendación (basada en el consenso profesional)* se establece que la VCE debería intentarse a partir de las 36 semanas de gestación.
Y en la GPC del “Royal College of Obstetricians and Gynaecologists” (RCOG)(4) las recomendaciones son:
- La VCE debería ofrecerse a término, a partir de las 37+0 semanas de gestación (Grado de recomendación B)*
- En mujeres nulíparas, la VCE puede ofrecerse a partir de las 36+0 semanas de gestación. (Recomendación basada en el consenso)*
- También indica que no existe un beneficio claro de la VCE antes de las 36 semanas de gestación.(Nivel de evidencia 1+)*
En la GPC sobre atención al embarazo, publicada en Guiasalud en 2014 (considerada por tanto en estado caducado)(5), ya encontrábamos como recomendación (débil a favor*) “Se sugiere ofrecer la versión cefálica externa a aquellas gestantes con feto en presentación podálica en una gestación a término (37 semanas) y sin contraindicaciones para el procedimiento con el fin de reducir las presentaciones podálicas y las cesáreas por este tipo de presentación”. En cuanto a su realización pretérmino se indicaba que aunque “la VCE iniciada antes del término comparada con no realizar VCE se ha asociado a una disminución significativa en la tasa de presentación no cefálica al nacer, no ha mostrado un beneficio en otros desenlaces y no ha mostrado un beneficio frente a la VCE realizada a término”. Y se planteaba una recomendación débil en contra* de la VCE antes del término: “Se sugiere no realizar un intento de versión cefálica externa antes del término (37 semanas) en aquellas gestantes con un feto en presentación podálica”.
El autor del sumario de evidencia de Uptodate sobre la VCE(6), en cuanto al momento de la realización de la técnica comenta que en la mayoría de las gestantes con fetos en presentación podálica, sin contraindicaciones para el procedimiento, ofrece la VCE en cualquier momento después de las 36+0/7 semanas de gestación, pero generalmente realiza el procedimiento a las 37 semanas de gestación. Sugiere que este enfoque aprovecha la mayor probabilidad de que el feto gire antes del término, que el feto permanezca en posición cefálica y que el feto esté maduro o casi maduro en caso de complicaciones que requieran un parto por cesárea urgente. Además señala que este enfoque es consistente con las guías del ACOG, que recomienda discutir la VCE a las 36+0/7 semanas y realizar el procedimiento a las 37+0/7 semanas(2) y del RCOG que recomienda ofrecer la VCE a partir de las 37+0/7 semanas, pero afirma que se puede ofrecer a las nulíparas a las 36+0/7 semanas(4).
En cuanto a la VCE en gestaciones más tempranas (p. ej., 34+0/7 a 35+6/7 semanas) refiere que tiene una mayor tasa de éxito que la VCE a término, pero esta ventaja necesita ser sopesada frente a la posibilidad de dar a luz a un bebé prematuro (debido a una complicación relacionada con la VCE) y la falta de pruebas convincentes de una reducción sustancial de los partos por cesárea con VCE temprana versus a término.
Añade que la VCE en gestaciones tardías (p. ej., 39+0/7 semanas) se puede realizar en pacientes con un feto en posición no longitudinal (es decir, transversal, oblicua).
Una respuesta clínica Cochrane(8), a la cuestión de cuáles son los beneficios y perjuicios de realizar la VCE antes de las 37 semanas de gestación en mujeres embarazadas con presentación podálica, en base a los resultados de esta revisión sistemática(6) plantea que evidencia de alta calidad indica que, para las mujeres embarazadas con presentación podálica, la VCE realizada antes (en lugar de después) de las 37 semanas reduce el riesgo de presentación no cefálica al nacer. Las tasas de parto vaginal de nalgas y de fracaso en lograr un parto vaginal cefálico también son más bajas en mujeres sometidas a VCE prematura; sin embargo, es más probable que la VCE pretérmino precipite el parto prematuro (antes de las 37 semanas) en comparación con la VCE realizada después de las 37 semanas.
Describe al respecto que:
La VCE pretérmino, en comparación con la VCE casi a término, dio lugar a tasas más bajas de presentación no cefálica al nacer (424 versus 523 por 1.000, respectivamente; riesgo relativo [RR] 0,81; intervalo de confianza [IC] del 95% 0,74 to 0,90; evidencia de alta calidad), parto vaginal de nalgas (15 versus 35 por 1.000, respectivamente; RR 0,44; IC 95%: 0,25 a 0,78; evidencia de alta calidad) y fracaso en lograr el parto vaginal cefálico (540 versus 600 por 1.000, respectivamente; RR 0,90; IC 95%: 0,83 a 0,97; evidencia de alta calidad). La tasa de parto prematuro fue mayor en las mujeres sometidas a VCE prematuramente en comparación con las de término cercano (67 versus 44 por 1.000, respectivamente; RR 1,51; IC del 95%: 1,03 a 2,21; evidencia de alta calidad). En comparación con la VCE a término, la VCE prematura no alteró las tasas de cesárea (evidencia de alta calidad), la mortalidad perinatal (evidencia de baja calidad) ni la proporción de lactantes con una puntuación de Apgar inferior a siete a los cinco minutos (evidencia de baja calidad).
La búsqueda de ensayos clínicos aleatorios (ECA) de publicación posterior a la revisión Cochrane (en las bases de datos Pubmed/Medline, Embase y CENTRAL) tan solo identifica un análisis secundario(9) de los datos recopilados en los ECA “Early ECV Pilot trial”(10) y “Early ECV2 trial”(11). En un total de 1.765 mujeres, sin riesgos conocidos de parto prematuro, a 749 mujeres se les realizó al menos una VCE antes del término. Al analizar los datos se obtuvo que las probabilidades de parto prematuro en mujeres que estuvieron expuestas a una VCE antes del término y que también tenían placenta en posición anterior se duplicaron (odds ratio [OR] 2,05; IC 95% 1,12-3,71; p = 0,02). Para los autores, aunque reconocen que el estudio es exploratorio, parece prudente que los profesionales médicos evalúen cuidadosamente el riesgo de parto prematuro en mujeres sometidas a una VCE antes del término, reconociendo que aquellas con placenta en posición anterior pueden tener un riesgo particularmente alto.
Se localizan también un estudio de cohortes retrospectivo(12) y una serie de casos(13):
- En el estudio de cohortes(12) se incluyeron un total de 160 mujeres primíparas sanas con feto en presentación podálica; en 54 mujeres (33,7%) se había realizado VCE temprana (35-36 semanas) y en 106 (66,3%) VCE tardía (37-38 semanas; n=106). La incidencia de presentación cefálica después de la primera VCE fue del 72,2 % en el grupo de VCE temprana frente al 66,0 % en el grupo de VCE tardía (P = 0,048). Por el contrario, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto a la presentación en el momento del parto o en la tasa de parto por cesárea. Otros resultados evaluados (por ejemplo complicaciones fetales o neonatales) también fueron similares. Para los autores el uso temprano de ECV (35 a 36 semanas) podría aumentar la probabilidad de presentación cefálica después de la maniobra; sin embargo, este enfoque no muestra efecto sobre la presentación en el momento del parto o la tasa de partos por cesárea.
- En la serie de casos(13) se evaluó la tasa de éxito y la seguridad de realizar procedimientos de VCE en gestantes con parto inminente de fetos prematuros como una alternativa al parto por cesárea. Se incluyeron 2 mujeres con parto gemelar y 35 semanas de gestación y 10 mujeres con embarazo de feto único y gestación de 26-36 semanas. La VCE fue exitosa en 5 de las 10 mujeres con embarazo de feto único; el parto de 3 de estas mujeres fue por parto vaginal. No se documentaron daños a los fetos o a las madres atribuibles al procedimiento.
*Ver en el texto completo del documento.
