Los documentos consultados indican que en pacientes con bronquiectasias no relacionadas con fibrosis quística, las técnicas de drenaje bronquial mejoran la tos, la calidad de vida de los pacientes y reducen el riesgo de exacerbaciones.
El Sumario de Evidencia (SE) de UpToDate que aborda el manejo de las bronquiectasias en adultos(1) contempla, entre las terapias no farmacológicas, la terapia de limpieza de las vías respiratorias (ACT, por sus siglas en inglés); los autores sugieren que todos los pacientes con bronquiectasias utilicen fisioterapia regular para limpiar las secreciones de las vías respiratorias. Esta afirmación está basada en las recomendaciones contenidas en varias Guías de Práctica Clínica (GPC) (2-4). Según la experiencia clínica, la ACT (también conocida como higiene bronquial) mejora la tos y ayuda a los pacientes a expectorar las secreciones tenaces y los tapones mucosos que frecuentemente complican las bronquiectasias. Existen numerosas técnicas y dispositivos de limpieza de las vías respiratorias para aflojar mecánicamente las secreciones viscosas; este SE contiene una tabla con las técnicas más populares recogidas en una revisión narrativa(5). La elección de una técnica o dispositivo debería basarse en la frecuencia y tenacidad de la flema, la comodidad del paciente, el coste y la capacidad del paciente para utilizar la técnica o dispositivo con una mínima interferencia en su estilo de vida y un mínimo detrimento de las condiciones de salud coexistentes. La educación del paciente en el uso de la ACT puede mejorar su adherencia.
El SE de dynamed sobre bronquiectasias(6), indica que ningún estudio ha analizado los efectos de la ACT sobre la mortalidad o los cambios en la gravedad de la enfermedad. Sin embargo, destaca que los limitados datos disponibles sobre los efectos de la ACT durante 6 a 12 meses respaldan su uso para reducir el impacto de la tos, mejorar la calidad de vida y reducir el riesgo de exacerbaciones. Señala, ademas, que muchas ACT se combinan con tratamientos farmacológicos y tanto los tratamientos con antibióticos nebulizados como las ACT consumen mucho tiempo y son onerosos para estos pacientes. Comenta al respecto que existen algunos dispositivos que permiten aplicar la nebulización al mismo tiempo que se realiza el drenaje bronquial, ahorrando así tiempo al paciente.
Tanto este SE(6) como el SE de BMJ Best Practice(7), recogen las directrices de la “British Thoracic Society”(BTS)(8) sobre la ACT en personas con bronquiectasias:
- Adiestrar al paciente en ACT (Grado D)*.
- Sobre el papel del terapeuta respiratorio:
- Las técnicas ACT deberían ser enseñadas por un terapeuta respiratorio (buena práctica de BTS)*.
- La evaluación inicial debería incluir la educación del paciente sobre los aspectos clínicos y, cuando sea apropiado, asesoramiento sobre complementos que pueden mejorar la efectividad de la técnica de ACT (como terapia inhalada u oral y ejercicio).
- En pacientes ingresados con exacerbación de bronquiectasias, el terapeuta respiratorio debería visitarlos diariamente hasta que se optimice el aclaramiento de las vías respiratorias.
- Si hay hemoptisis en curso, se debería consultar con un terapeuta respiratorio para determinar la técnica óptima de ACT (buenas prácticas de BTS)*.
Una Revisión Sistemática(9) tuvo como objetivo primario determinar los efectos de las ACT sobre las tasas de exacerbación aguda, la incidencia de hospitalización y la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en personas con bronquiectasias agudas y estables. Los objetivos secundarios fueron determinar si las ACT son seguras y tienen efectos beneficiosos sobre la fisiología y los síntomas para estas personas. Se incluyeron siete ensayos aleatorios controlados (ECA) paralelos y cruzados (105 participantes) que compararon una ACT versus ningún tratamiento, una ACT simulada o solo idicar al paciente que tosa, en participantes con bronquiectasias. Seis estudios incluyeron adultos con bronquiectasias estables; el otro estudio examinó a niños clínicamente estables con bronquiectasias. Las intervenciones fueron variadas asi como la calidad metodológica de estos estudios; la mayoría de ellos no cegaron la asignación de grupos y no hubo cegamiento de los participantes ni del personal para la evaluación de las medidas de resultado. El tratamiento que consistió en oscilación de la pared torácica de alta frecuencia (HFCWO) o una combinación de técnicas de ACT, prescritas durante 15 días, mejoró significativamente la CVRS en comparación con ningún tratamiento (evidencia de baja calidad). Dos estudios informaron aumentos medios en la expectoración de esputo con dispositivos oscilatorios de las vías respiratorias a corto plazo (inmediatamente después de la intervención) de 8,4 ml [ intervalo de confianza (IC) del 95%: 3,4 a 13,4 ml] y a largo plazo ( a los tres meses de inicar el tratamiento de 3 ml (p = 0,02). Dos estudios informaron una reducción en la hiperinflación pulmonar entre adultos con ACT de presión espiratoria no positiva (PEP) [diferencia en la capacidad residual funcional (FRC) del 19%, valor de p <0,05; diferencia en la capacidad pulmonar total (TLC) de 703 ml, Valor de p = 0,02)] y con dispositivos oscilatorios de las vías respiratorias (diferencia en la FRC del 30 %, valor de p <0,05) en comparación con ninguna ACT. Se concluye que evidencia de baja calidad sugiere que las ténicas de ACT (HFCWO, dispositivos oscilatorios de las vías respiratorias o una combinación de ACT) reducen los síntomas de disnea y tos y mejoran la facilidad de expectoración del esputo en comparación con ningún tratamiento (valor de p < 0,05). Los ACT no tuvieron ningún efecto sobre el intercambio de gases y ningún estudio informó efectos del uso de antibióticos. Entre los estudios que exploraron dispositivos oscilantes de las vías respiratorias, los investigadores no informaron eventos adversos. Para los autores, las ACT parecen ser seguras para personas (adultos y niños) con bronquiectasias estables y pueden explicar mejoras en la expectoración del esputo, de la función pulmonar, los síntomas y la CVRS. Se desconoce el papel de estas técnicas en la exacerbación aguda de las bronquiectasias. Considera que en vista de la naturaleza crónica de las bronquiectasias, se necesitan datos adicionales para establecer el valor clínico a corto y largo plazo de las ACT para resultados importantes para los pacientes y para parámetros clínicos a largo plazo que impactan la progresión de la enfermedad en individuos con bronquiectasias estables, permitiendo orientación adicional sobre la prescripción de ACT específicas para personas con bronquiectasias.
Resumimos a continuación unECA(10) realizados con posterioridad a esta RS en el que se evaluó la eficacia de la técnica ELTGOL (espiración lenta con la glotis abierta en postura lateral) durante un período de 1 año en pacientes con bronquiectasias con expectoración crónica. Los pacientes fueron aleatorizados para realizar la técnica ELTGOL (n =22) o ejercicios placebo (n=22) dos veces al día. El resultado primario fue el volumen de esputo durante la primera intervención y 24 h después. Los resultados secundarios incluyeron el volumen de esputo durante la intervención y 24 h después a los 12 meses, exacerbaciones, calidad de vida, análisis de esputo, función pulmonar, capacidad de ejercicio, inflamación sistémica, adherencia al tratamiento y efectos secundarios. El volumen de esputo durante la intervención y 24 h después fue mayor en el grupo ELTGOL que en el grupo placebo tanto al principio como al final del estudio. Los pacientes del grupo ELTGOL tuvieron menos exacerbaciones (p=0,042) y una mejoría clínicamente significativa en la puntuación del Cuestionario Respiratorio de St George (p<0,001) y en la puntuación del Cuestionario de Tos de Leicester en comparación con el grupo de placebo (p<0,001). Concluye que la técnica ELTGOL durante 1 año en pacientes con bronquiectasias facilitó la eliminación de secreciones y se asoció con menos exacerbaciones, mejor calidad de vida y reducción del impacto de la tos
Por último, ya en nuestro contexto asistencial, la normativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)(11) recomienda la ACT, en pacientes con hipersecreción bronquial superior a 30 ml/día, de 1 a 3 veces al día, después del tratamiento broncodilatador y previa a los antibióticos inhalados. Incluye varias técnicas que pueden combinarse , sin que haya evidencia de cuál es la más efectiva. La elección dependerá de la edad del paciente y de su capacidad para realizar la técnica. Se recomiendan las técnicas autoadministradas para facilitar el cumplimiento a largo plazo. (Recomendaciones consistentes. Calidad de evidencia baja.)*:
- Técnicas asistidas:
- Fisioterapia respiratoria convencional (drenajes bronquiales, tos eficaz, percusión-vibraciones torácicas).
- Técnicas de ciclo activo.
- Drenaje autógeno.
- Técnica de espiración lenta con glotis abierta y en decúbito lateral.
- Dispositivo de oscilación de la vía aérea: ventilador de percusión intrapulmonar.
- Técnicas no asistidas:
- Dispositivos de oscilación de la vía aérea: Flutter®, Cornet®, Acapella®.
- Técnica de espiración forzada.
- Presión positiva espiratoria.
- Compresor de alta frecuencia del tórax .
