Tras la revisión realizada sugerimos que si el exantema que presenta la paciente es claramente variceliforme (teniendo en cuenta que tras la vacunación las lesiones son más maculopapulosas que vesiculares) se consideraría inmune y no sería necesario administrar una segunda dosis de la vacuna. Sin embargo, en caso de duda se debería administrar la segunda dosis dentro del periodo recomendado para garantizar la protección.
Entre los Protocolos de la red nacional de vigilancia epidemiológica (Protocolos RENAVE)(1) se encuentra el Protocolo de vigilancia de varicela en el cual encontramos la definición de:
- Varicela por el virus vacunal: Varicela que se presenta entre el día 15 y el día 42 tras la administración de la vacuna. La vacuna frente a la varicela es una vacuna de virus atenuados; en el 2-4% de los niños y en el 5% en adultos tras la administración de la vacuna, aparece un cuadro leve sin fiebre y con lesiones variceliformes, predominantemente maculopapulosas en vez de vesiculosas. Es posible la transmisión secundaria del virus vacunal a partir de dichas lesiones.
- Varicela por virus salvaje: Varicela que se presenta en los primeros 14 días tras la administración de la vacuna o a partir del día 42 después de la misma.
Destacan el concepto de “varicela breakthrough” o varicela por virus salvaje ocurrida a partir del día 42 después de la vacunación explicando que aunque la inmunidad que induce la vacuna parece ser duradera y probablemente permanente en la mayoría de las personas, se estima que, aproximadamente, entre el 15-20% de los pacientes que han recibido una dosis de vacuna, podrían desarrollar la enfermedad si estuviesen expuestos al virus varicela-zóster (VVZ).
En el capítulo sobre varicela del manual de inmunizaciones en línea de la Asociación Española de Pediatría (AEP)(2) se describe que “entre un 3 y 5 % de los niños vacunados tienen exantema localizado con escasos elementos máculo-papulosos más que vesiculares en la proximidad del lugar de la inyección. Otro porcentaje similar puede presentar un exantema más extendido. En adolescentes y adultos la frecuencia de reacciones exantemáticas puede ser algo más elevada, sobre todo tras la primera dosis”.
El documento dispone de un apartado sobre vacunación en situaciones especiales en el cual se incluye el caso de varicela después de la primera dosis de la vacuna. Señala que estos casos de varicela pueden ser debidos a una infección natural o por el virus vacunal:
- Si la varicela aparece en los 14 días siguientes a la vacunación, lo más probable es que se trate de una infección por el virus salvaje adquirida antes de la vacunación.
- Si la varicela aparece entre la tercera y sexta semana (15-42 días) después de la vacunación, puede ser debida al virus salvaje o vacunal, pero se estima que lo más probable es que esté causada por el virus vacunal.
- Si la varicela aparece después de 42 días desde la vacunación (varicela breakthrough o varicela del vacunado), se trata de una infección por el virus salvaje y, por tanto, un caso de fracaso vacunal primario.
En cuanto a la actitud a adoptar se afirma que “en ninguno de los estos casos se necesita proseguir con la vacunación, pues se entiende que son individuos no susceptibles tras este evento. No obstante, si el diagnóstico de varicela es incierto, la vacunación sí debería completarse con la segunda dosis.”
Respecto a la aparición de un exantema tras la vacunción frente a la varicela:
Se han consultado las fichas técnicas de los dos tipos de vacunas monocomponentes de la varicela que hay comercializadas en España(3,4). En una de ellas(3) se menciona, como reacción adversa poco frecuente (?1/1.000 a <1/100), el exantema viral. En la otra ficha técnica(4) se destaca como reacción adversa frecuente (≥1/100 a <1/10) la posibilidad de erupción, erupción maculopapular o erupción de tipo variceloso (media generalizada de 5 lesiones). Ambas fichas técnicas indican que las erupciones asociadas a la vacuna son normalmente leves y destacan la posibilidad de transmisión del virus vacunal (cepa Oka del virus de la varicela) entre vacunados con exantema post-vacunal y sus contactos seronegativos.
En un manual sobre inmunización australiano(5), en relación a los efectos adversos de la vacuna frente a varicela, comenta que alrededor del 5% de los receptores de la vacuna pueden desarrollar una erupción maculopapular o papulovesicular, generalmente dentro de 5 a 26 días. Añade que, por lo general, dura menos de 1 semana y que las erupciones asociadas a la vacuna generalmente comprenden de 2 a 5 lesiones y pueden ser generalizadas (3 a 5% de los receptores de la vacuna) o aparecer en el lugar de la inyección (entre el 3% y el 5% de los receptores de la vacuna). También describe que la erupción asociada a la vacuna puede ser atípica y no vesicular; que la mayoría de las erupciones variceliformes que ocurren dentro de las primeras 2 semanas después de la vacunación son causadas por el VVZ de tipo salvaje con una mediana de aparición de 8 días después de la vacunación (rango de 1 a 24 días); y que las erupciones causadas por la cepa de la vacuna ocurren una media de 21 días después de la vacunación (rango de 5 a 42 días).
Ninguno de estos documentos(3-5) menciona, no obstante, la actitud respecto a la administración de una segunda dosis de vacuna. Tampoco se encuentra información relacionada en los documentos destinados a los profesionales que incluye el Programa de vacunaciones de la Consejería de Salud de la Región de Murcia o el Ministerio de Sanidad.
Se han revisado también otros documentos en los que se detallan las contraindicaciones y precauciones a tener en cuenta a la hora de administrar la vacuna de la varicela(6-9) y como única consideración de interés encontramos lo ya comentado como precaución: que si una persona vacunada experimenta una erupción después de la vacunación, debería evitar el contacto directo con personas inmunocomprometidas mientras dure la erupción. El manual de inmunización de la AEP(2) especifica al respecto que “si la persona vacunada desarrolla exantema y fuera conviviente con una persona de riesgo, como inmunodeprimidos o embarazadas no inmunes, habrá que evitar el contacto con ellos hasta que el exantema esté en forma de costra”.
Señalar que los sumarios de evidencia de Uptodate(8) y Dynamed(9) comentan sobre la varicela breakthrough que a menudo no hay fiebre y que la erupción puede ser maculopapular en lugar de vesicular, con <50 lesiones (en comparación con una mediana de 300 en niños no vacunados).
Por último, agregamos que la consulta de los bancos de preguntas al experto de la Asociación Española de Vacunología y del Comité Asesor de Vacunas de la AEP identifica 3 preguntas que presentan situaciones clínicas similares a la planteada (ver preguntas en los enlaces: pregunta 1, pregunta 2 y pregunta 3). En cuanto a la actitud respecto a la necesidad de una segunda dosis se extrae de ellas que si claramente se trata de un caso de varicela breakthrough no hay que seguir vacunando de varicela (en caso de duda se sugiere proseguir la vacunación cuando le corresponda [ver pregunta]).
