La documentación revisada* indica que:
La evidencia disponible sobre el poliestireno sulfonato de calcio (PSC) procede fundamentalmente de su amplia experiencia de uso; la evidencia de estudios clínicos disponible es escasa. Su empleo estaría limitado por su escasa tolerancia y sus efectos gastrointestinales y, en el tratamiento de las hiperpotasemias urgentes, por su lento efecto.
La efectividad y seguridad del ciclosilicato de zinc y sodio (también llamado ZS-9) ha sido probada en varios ensayos clínicos. Tiene un inicio de acción rápido y es bien tolerado, pudiendo emplearse tanto en el manejo urgente como crónico de la hiperpotasemia.
El sumario de evidencia (SE) de UpToDate sobre el tratamiento de la hiperpotasemia(1) aborda el papel del ZS-9 en las hiperpotasemias urgentes y en las crónicas.
Indica que en las urgencias hiperpotasémicas es uno de los métodos utilizados para eliminar potasio del organismo. Los autores del sumario lo prefieren al patiromer por tener un inicio de acción más rápido, que puede apreciarse en una hora. Puntualizan que los datos disponibles en este tipo de pacientes son limitados y basan su uso en los datos observados a corto plazo en otro tipo de pacientes.
También se emplea el ZS-9 en los pacientes sin urgencias hiperpotasémicas (con o sin diálisis) y el sumario revisa los estudios disponibles en esta población:
- Su eficacia ha sido evaluada en 2 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) frente a placebo con pacientes ambulatorios(2,3): se iniciaron los estudios con 258 y 753 sujetos (cada uno) con hiperpotasemia que fueron tratados inicialmente con ZS-9 en el primero y ZS-9 o placebo en el segundo. Los 237 y 543 respectivamente que habían conseguido una normalización del potasio en 48 horas fueron reasignados a ZS-9 o placebo durante 4 semanas en el primer estudio y 2 semanas en el segundo. En estos estudios se mostró que el descenso del potasio tuvo lugar en las primeras 4 horas y la reducción de potasio fue mayor que con placebo al finalizar los estudios. Los eventos adversos graves fueron poco frecuentes en el primer estudio, aunque hubo mayores tasas de edema e hipopotasemia con ZS-9 (dosis de 10 y 15 gramos) que con placebo; en el segundo los eventos adversos fueron similares en ambos grupos.
- Su eficacia a largo plazo se evaluó en un ensayo clínico abierto con 751 pacientes(4): el 99% alcanzó un potasio normal a los 3 días y estos pacientes fueron tratados durante 12 meses. En esta fase de mantenimiento el 88% de los pacientes tuvo un potasio sérico medio de 5,1 mEq/L o menos; 87% de los que tomaban inhibidores del sistema renina angiotensina continuaron tomándolos; se inició el uso de inhibidores del sistema renina angiotensina en el 14% de quienes no los tomaban al inicio del estudio.
- También se mostró efectivo en pacientes de diálisis en otro ECA frente a placebo con 196 pacientes(5). La necesidad de terapia de rescate fue poco frecuente en ambos grupos y la tasa de eventos adversos fue similar.
Coincide el SE de Dynamed sobre la hiperpotasemia(6) en que el ZS-9 es uno de los tratamientos para la eliminar potasio que se puede utilizar en el tratamiento urgente o crónico de la hiperpotasemia. En cuanto a su eficacia menciona que una revisión sistemática ha reportado que reduce los niveles de potasio sérico a las 48 horas del inicio del tratamiento (nivel de evidencia 3 de Dynamed**; datos de 3 estudios sin grupo control, 760 pacientes) y que, según un ECA(5), podría reducir la hiperpotasemia prediálisis en pacientes de diálisis (nivel de evidencia 3 de Dynamed**). De este último estudio (también citado en Uptodate) destaca que, frente a placebo, el ZS-9:
- obtuvo una tasa de respuesta de 41,2% vs 1% (p < 0,001, NNT 3);
- tasa de terapia de rescate de 2,1% vs 5,1% (p no reportada);
- eventos adversos graves en 7,3% vs 8,1% (p no reportada);
- hipopotasemia prediálisis en 5 pacientes de cada grupo (p no reportada); el evento adverso más grave con ZS-9 fue la angina de pecho (2,1%) y un paciente con arteriopatía periférica oclusiva murió***.
Al igual que los anteriores, el SE de BMJ Best Practice sobre la hiperpotasemia del adulto(7) también indica que puede usarse el ZS-9 para el tratamiento urgente de la hiperpotasemia (y que es preferible al patiromer por su rapidez de acción). En la hiperpotasemia crónica sin necesidad de manejo urgente indica que se considere el ZS-9 en los pacientes con hiperpotasemia moderada (≥ 6 mEq/L) con enfermedad renal crónica estadio 3b-5 o con insuficiencia cardiaca sin estar en diálisis y en los que la hiperpotasemia no les haya permitido iniciar o continuar un tratamiento con inhibidores del sistema renina-angiotensina; advierte de que el ZS-9 solo debería iniciarse en el segundo nivel de asistencia y que debería suspenderse si se suspenden los inhibidores del sistema renina-angiotensina.
La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) emitió en 2021 un informe de posicionamiento terapéutico sobre el ZS-9(8). Su empleo está autorizado para el tratamiento de la hiperpotasemia en adultos. La dosis inicial es de 10 g/3 veces día y, tras conseguir la normopotasemia (debe alcanzarse en un máximo de 72h) se continúa con la dosis mínima eficaz (desde 5g/48 horas hasta 10 g/día). Sus conclusiones son:
- Los datos disponibles sobre ZS-9 proceden sobre todo de pacientes con hiperpotasemias menores y leves. Es limitada la información sobre hiperpotasemias moderadas y prácticamente nula para hiperpotasemias graves.
- ZS-9 ha demostrado "ser superior a placebo en el tratamiento de la hiperpotasemia leve a moderada, en pacientes con ERC, con uso de medicación inhibidora del sistema renina-angiotensina-aldosterona y/o diabetes mellitus”. Su eficacia se ha demostrado a corto y largo plazo y mediante el empleo de variables subrogadas.
- No existen datos de eficacia y seguridad frente a las resinas intercambiadoras de cationes (poliestireno sulfonato de sodio o de calcio) a corto plazo. Según la evidencia disponible las resinas de intercambio catiónico son superiores a placebo en el tratamiento de la hiperpotasemia leve a moderada. El ZS-9 podría considerarse una alternativa a dichas resinas para el tratamiento de la hiperpotasemia leve-moderada a corto plazo.
- ZS-9 y patiromer han demostrado controlar el potasio plasmático frente placebo a largo plazo en las hiperpotasemias leves-moderadas. En estos casos, ZS-9 podría considerarse una alternativa al tratamiento con patiromer.
- Los efectos adversos esperados de ZS-9 son similares a los de las resinas de intercambio catiónico y patiromer. La necrosis colónica descrita con los poliestireno sulfonatos se relaciona con la administración conjunta con sorbitol y se considera un efecto adverso raro.
Las recomendaciones** sobre el uso de estos fármacos de la guía de práctica clínica británica de “The Renal Association” (2020) sobre el tratamiento de la hiperpotasemia(9) son:
- El PSC podría utilizarse a corto plazo, para reducir el potasio sérico a ≤ 5 mmol/l, en pacientes ambulatorios con hiperpotasemia leve-moderada (2C).
- El ZS-9 es una opción para el manejo de la hiperpotasemia persistente con potasio ≥ 6.0 mmol/l en el paciente ambulatorio un enfermedad renal crónica estadío 3b-5 (no en diálisis) o con insuficiencia cardiaca tratada con dosis subóptimas de inhibidores del sistema renina angiotensina (1A).
- Se recomienda suspender el ZS-9 de los pacientes ambulatorios a los que se les suspendan los inhibidores del sistema renina angiotensina (1A).
- Se recomienda iniciar el tratamiento con ZS-9 solo en el segundo nivel asistencial (1A).
- Se recomienda el uso de ZS-9 como una de las opciones para el manejo de la hiperpotasemia aguda amenazante para la vida (potasio sérico ≥ 6,5 mmol/l) (1C).
La guía afirma que la evidencia sobre el PSC es escasa, pero comenta que, a pesar de la ausencia de ECA robustos que hayan evaluado su eficacia y seguridad, se ha usado durante décadas para el tratamiento no urgente de la hiperpotasemia. Añade que su tolerabilidad y el riesgo de efectos graves gastrointestinales limitan su uso a largo plazo; se usan laxantes para evitar el estreñimiento que ocasionan. Por su lento inicio de acción (después de las 4 horas) y su eficacia impredecible, no es apropiado para ser usado en el manejo de las hiperpotasemias graves.
Sobre el ZS-9 refiere que habitualmente es bien tolerado y los efectos adversos más frecuentes son el edema (5,7%) y la hipopotasemia (4,1%). Por su mecanismo de acción a nivel del Na+ (a nivel intestinal intercambia iones H+ y Na + por iones K+ y amonio) podría empeorar los edemas, la hipertensión y la insuficiencia cardiaca. Su inicio de acción comienza una hora después de su ingesta y hay una estrecha relación entre la cifra inicial de potasio sérico y la magnitud de su efecto, que es mayor cuanto mayor es la hiperpotasemia.
Pero más recientemente, el sistema de salud británico ha actualizado sus recomendaciones sobre el ZS-9 (2022) en una evaluación de tecnologías sanitarias(10):
- Recomienda el uso de este fármaco como una opción para el manejo de la hiperpotasemia del adulto solo si:
- se usa, junto con el tratamiento estándar, para el manejo urgente de una hiperpotasemia amenazante para la vida o
- se usa en pacientes con hiperpotasemia persistente y enfermedad renal crónica estadio 3b-5 si:
- tienen un potasio sérico confirmado de al menos 6 mmol/L y
- a causa de la hiperpotasemia no están tomando una dosis óptima de inhibidores del sistema renina-angiotensina y
- no están en diálisis.
- Además, recomienda que se suspenda el ZS-9 si dejan de usarse los inhibidores del sistema renina-angiotensina.
- Señala que estas recomendaciones no son aplicables a los pacientes que ya se encontraban, fuera de estas recomendaciones, en tratamiento con el ZS-9 antes de que se publicara la nueva versión de esta guía.
Los autores basan estas recomendaciones en el hecho de que, aunque los ensayos clínicos han mostrado que el ZS-9 baja el potasio sérico en el paciente ambulatorio, no hay evidencia directa de que prolongue la duración de la vida o mejore su calidad. No obstante, su uso podría permitir el empleo de inhibidores del eje renina angiotensina a los pacientes y estos fármacos sí que prolongan la vida y aumentan su calidad. También se afirma en el documento que los datos procedentes de los ensayos clínicos no muestran si el ZS-9 es más efectivo que el tratamiento estándar que se ofrece en el sistema de salud británico. Además menciona que no todos los pacientes con hiperpotasemias precisan ser tratados y el ZS-9 solo debería emplearse en hiperpotasemias confirmadas; añade que muchos de los pacientes reclutados en los ensayos clínicos (se reclutaron pacientes con cifras de potasio por encima de 5,0 mmol/litro) podrían no haber sido tratados para la hiperpotasemia en el sistema británico de salud. Por otra parte, los expertos clínicos consideran que merece la pena seguir una dieta rica en potasio y es poco probable el ZS-9 sustituya el papel de la dieta en el manejo de la hiperpotasemia.
Sobre la hiperpotasemia amenazante para la vida afirma que el ZS-9 podría resultar beneficioso. A pesar de no disponerse de ECA, considera que los datos procedentes de pacientes ambulatorios y de los estudios no controlados que muestran que el ZS-9 disminuye el potasio son suficientes para recomendar su uso en esta situación de urgencias.
En un documento de consenso del “American College of Emergency Physicians” sobre el manejo de la hiperpotasemia aguda(11) se contempla el ZS-9 como uno de los aglutinantes orales de potasio a usar en aquellos pacientes con un buen funcionamiento del tracto digestivo. Añade que, debido a su perfil de seguridad, se prefieren los nuevos aglutinantes (ZS-9 y patiromer) frente al poliestireno sulfonato de sodio, cuyo uso no se recomienda en el manejo agudo debido a la escasa evidencia disponible.
Un consenso de la Sociedad Europea de Cardiología(12) recomienda que:
- Podría considerarse el ZS-9 en pacientes con insuficiencia cardiaca (con o sin enfermedad renal crónica) para el manejo de la hiperpotasemia. En pacientes seleccionados este manejo podría permitir el uso de inhibidores del sistema renina angiotensina en más pacientes y a mayores dosis, aunque se desconoce si esto mejoraría los resultados de los pacientes.
- Podría considerarse el ZS-9 en pacientes seleccionados con insuficiencia cardiaca (con o sin enfermedad renal crónica) para permitir el aumento de la dosis de antagonistas del receptor mineralcorticoide evitando, al mismo tiempo, la hiperpotasemia.
En nuestro contexto sanitario, un documento de consenso multidisciplinar sobre el manejo de la hiperpotasemia en urgencias(13) contempla el uso de ambos fármacos: el ZS-9 y el PSC.
Sobre el poliestireno sulfonato (de sodio o calcio) explica que su tolerancia digestiva y el estreñimiento que ocasiona suele dar lugar a baja adherencia terapéutica y además su empleo en situaciones de urgencia queda limitado por su lento inicio de acción. Por otra parte, se han descrito casos de necrosis de colon cuando se asocia a sorbitol y no se dispone de estudios específicos en pacientes con insuficiencia cardiaca.
Además de los estudios ya mencionados, este consenso describe un ECA piloto controlado en el que los pacientes eran tratados con insulina y glucosa junto con ZS-9 o placebo (30 pacientes incluidos en el análisis final, 15 en cada grupo)(14). En él se observó una reducción del potasio sérico desde el inicio del ZS-9 frente a placebo a las 2 y 4 horas, con eventos adversos las primeras 24 horas comparables en ambos grupos. Un número menor de pacientes del grupo de ZS-9 precisó terapia adicional para reducir el potasio.
